曾 恒 綜述 牛云飛 審校

鎖骨骨折是一種常見的骨折，占成人骨折2.6%～4%。最常見的骨折原因為直接暴力，以交通事故為主[1]。根據(jù)骨折位置，鎖骨骨折分為近端、中段、遠端骨折，中段骨折多發(fā)，約占鎖骨骨折76%[2]，遠端骨折僅占15%～28%[3]。鎖骨外側端1/3處兩條交叉喙鎖韌帶與肩胛骨喙突相連接，防止其向后、向前、向上移位[4-6]，遠端通過關節(jié)囊及韌帶與肩胛骨、肱骨相連接，承受來自上肢的主要重力及牽拉，最遠端通過肩鎖韌帶與肩胛骨肩峰相連，限制鎖骨前后移位，因此遠端骨折時，骨折線遠端由于受到上肢重力及斜方肌的牽拉而向后、向下移位[7]。遠端骨折不愈合率極高，因而解剖復位和固定極其重要。本文對鎖骨遠端骨折治療進展進行綜述。

鎖骨骨折分型有很多種，目前廣泛接受的是Neer分型[8]，Neer Ⅰ型和Ⅲ型骨折較穩(wěn)定，非手術治療通常能取得理想的效果，但Neer Ⅱ型骨折非手術治療存在爭議。喙鎖韌帶斷裂致使骨折端不穩(wěn)定，韌帶及肌腱的牽拉導致移位，因而非手術治療難以獲得滿意的復位和固定，骨不愈合率達30%～40%[9]。但也有學者認為，非手術治療的遠期療效與手術治療無明顯差異，對于肩關節(jié)功能要求較低的患者，即使發(fā)生骨不連，癥狀也很輕微[10]。因此，非手術治療即可取得滿意效果。

對于部分移位較大或者對鎖骨功能要求較高的骨折患者，非手術治療難以達到理想的效果，大部分學者提倡手術內(nèi)固定治療，Oh等[11]按照原理將內(nèi)固定的方式分為橫穿肩鎖關節(jié)髓內(nèi)固定、骨塊間固定、鎖骨鉤鋼板固定及喙鎖間固定，并對不同的內(nèi)固定方式進行meta分析，發(fā)現(xiàn)四種方式間在骨愈合率上無明顯差異，但在并發(fā)癥發(fā)生率上存在明顯差異。

1 橫穿關節(jié)髓內(nèi)固定

克氏針固定操作簡單，為最早報道的髓內(nèi)固定。近年來研究發(fā)現(xiàn)，克氏針固定不牢靠且并發(fā)癥較多，單純克氏針固定漸漸被淘汰，臨床上常作為臨時固定方式或聯(lián)合其他固定方式使用。鑒于克氏針容易滑脫，Neviaser等[12]首次使用了Knowles針固定，這種前端帶有螺紋的針擰入后，螺紋緊緊鎖住骨皮質(zhì)，防止針側向移位，降低了針滑脫的風險，使固定更加牢靠。Knowles針固定的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，不侵入肩關節(jié)以及肩袖，但操作難度大，要求術者足夠熟練。

2 鋼板固定

2.1 鎖定鋼板 鎖定鋼板是一種同時具有鎖定及非鎖定孔的鋼板固定裝置，帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就變?yōu)橐环N角度固定裝置，鎖定螺釘成角擰入骨質(zhì)，增加了抗拔出力，同時允許鋼板不與骨面接觸，降低了骨膜損傷，同時保留了更多的血供。鎖定鋼板與骨表面及邊緣切際緊密貼合而不壓迫骨膜，不侵入周圍組織結構，從而避免了因鋼板引起的肩關節(jié)疼痛等并發(fā)癥，Govindasamy等[13]采用前上位放置鎖定鋼板的方式治療了12例鎖骨遠端骨折患者，所有患者骨折均愈合，肩周活動良好，3個月均返回工作，治療效果滿意。Vaishya等[14]建議術前根據(jù)患者鎖骨形態(tài)將鎖定鋼板進行適當預彎處理。對于發(fā)生骨不連的患者，Villa等[15]認為鎖骨上下骨面同時使用鋼板固定優(yōu)于單面鋼板固定。

2.2 鎖骨鉤鋼板 鉤鋼板是利用橋接杠桿原理，近端鋼板與鎖骨板緊密貼合，多枚螺釘加壓提供了良好的復位和堅實的固定，遠端圓弧型解剖設計嵌入肩峰下，使固定持續(xù)而穩(wěn)定。鉤鋼板具有操作簡單、允許早期肩關節(jié)微動、術后肩關節(jié)大部分功能得以保留等優(yōu)點，Kashii等[16]回顧性分析經(jīng)鉤鋼板治療的34例 Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者，所有患者均達到骨性愈合，術后效果滿意，為了降低發(fā)生如肩峰骨折等遠期并發(fā)癥的風險，建議在骨折愈合后取出鋼板。與傳統(tǒng)加壓鋼板比較，在治療鎖骨遠端骨折以及肩關節(jié)半脫位上，鉤鋼板都是很好的選擇，然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，鉤鋼板治療患者仍然存在許多并發(fā)癥[17]，如果鋼板安置位置不恰當或鎖骨與鋼板尺寸相差過大，將導致滑鉤、斷鉤。此外，位于肩峰下的折鉤可能與周圍組織摩擦撞擊，從而產(chǎn)生肩關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。對于碎片較小的骨折，鉤鋼板比其他固定能提供更好的穩(wěn)定性，但是必須選擇正確的鉤子長度和深度。

3 喙鎖間固定

3.1 喙鎖韌帶重建 喙鎖韌帶是由附著于鎖骨下表面外側的斜方韌帶及斜方韌帶內(nèi)側的錐狀韌帶組成，兩條韌帶的解剖重建對于維持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性及防止關節(jié)退行性變至關重要[18]。 Fang等[19]認為，喙鎖韌帶損傷是肩關節(jié)不穩(wěn)的主要原因，伴有喙鎖韌帶損傷的鎖骨遠端骨折及肩關節(jié)脫位應積極修補、重建喙鎖韌帶。Wolfson等[20]基于喙鎖韌帶的力學作用提出雙帶袢鋼板內(nèi)固定治療技術，魯駟原等[21]以喙鎖韌帶起止點為中心分別在鎖骨、喙突上打孔，將帶袢鋼板環(huán)在縫合線引導下分別穿入兩個孔，再將另一塊鋼板穿入環(huán)并將兩塊鋼板用縫線分別固定于鎖骨、喙突，所治療的21列患者均骨折愈合，平均愈合時間為6.5周，術后1個月Constant-Muley評分平均83.5分，總的來說雙帶袢鋼板內(nèi)固定技術療效滿意，具有手術創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、不需要二次手術取出鋼板等優(yōu)點。

3.2 喙鎖螺釘、縫合錨 喙鎖螺釘多用于肩關節(jié)脫位治療，近年來亦用于鎖骨遠端骨折。該手術操作簡單，具有創(chuàng)口小、時間短、費用較低等優(yōu)點，基層醫(yī)院可開展。但該方法需要二次手術取出螺釘，術中難以把握鉆孔深度，容易出現(xiàn)螺釘松動、滑脫等并發(fā)癥?？p合錨是由錨釘和縫線組成的內(nèi)固定裝置，體積較小，可在關節(jié)鏡下完成植入且不需要二次手術取出?？p合錨出現(xiàn)以前，韌帶與骨的重建需要先在骨上打孔，而后用鋼絲或者縫線穿過隧道固定，該過程創(chuàng)口大、操作復雜，術后患者恢復慢，并發(fā)癥發(fā)生率高。關節(jié)鏡和縫合錨的出現(xiàn)具有劃時代意義，使傳統(tǒng)的開放手術變?yōu)槲?chuàng)手術，Mirbolook等[22]使用縫合錨和閉合復位的治療方式，在不打開骨折部位的情況下治療了43例鎖骨遠端骨折患者，術后隨訪患者肩關節(jié)評分滿意，F(xiàn)an等[23]比較了經(jīng)鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨固定的患者18例和單純鎖定鋼板固定的患者10例，術后隨訪縫合錨治療組肩關節(jié)評分明顯優(yōu)于未經(jīng)縫合錨治療組，此外未經(jīng)縫合錨治療組喙鎖韌帶距離明顯長于縫合錨治療組。

4 關節(jié)鏡技術

關節(jié)鏡手術時儀器僅需5 mm切口進入關節(jié)內(nèi)，術者通過傳送圖像對內(nèi)部結構進行操作，Beirer等[24]認為，鎖骨遠端骨折伴關節(jié)內(nèi)損傷很常見，治療過程中如果忽略這些損傷將直接影響患者的治療效果，Cisneros等[25]在關節(jié)鏡下重建圓錐韌帶，所治療的9例患者中僅1例出現(xiàn)皮膚不適，術后不需要二次手術移除置入物，肩關節(jié)功能評分、疼痛評分等臨床效果及影響效果均比較滿意。關節(jié)鏡治療技術屬于微創(chuàng)手術，手術切口小，術中出血少，對關節(jié)內(nèi)組織神經(jīng)破壞少，患者術后早期即可活動及康復鍛煉，避免了長期臥床的并發(fā)癥。

5 3D打印技術

3D打印技術是目前骨科的熱點研究領域。計算機將CT掃描獲取的數(shù)據(jù)處理后建立三維模型，經(jīng)3D打印機構造出與實體等比例的物體，術者可根據(jù)打印物體在術前確定合適的內(nèi)固定、手術切口、螺釘角度，打印物體也可輔助術者解剖復位粉碎性骨折等，實現(xiàn)真正意義上的個性化治療。Belien等[26]使用3D打印肩峰骨模型，根據(jù)模型確切形狀及肩峰曲線選擇合適預彎鋼板，所治療的5例患者均骨愈合，對于術前未發(fā)生額外損傷的患者均未出現(xiàn)術后疼痛。Kim等[27]采用3D打印制作出10例鎖骨遠端骨折模型，由此總結出鋼板的最佳放置位置。3D打印降低了鎖骨鉤鋼板因肩峰尺寸測量標準而導致的肩峰撞擊綜合癥等并發(fā)癥，在術前規(guī)劃、對患者及家屬宣教及指導模擬研究上起著重要作用，術者可根據(jù)3D打印物體術前確定手術入路，選擇最好的固定方式，從而解決難以安置鋼板等問題。

6 問題與展望

鎖骨遠端NeerII型骨折不穩(wěn)定，非手術治療骨不愈合率較高，臨床上應當慎重選擇。Manusak等[28]對喙鎖固定、鉤鋼板、克氏針等幾種固定方式進行Meta分析，其結果顯示喙鎖韌帶固定和鎖定鋼板聯(lián)合錨釘縫合固定肩關節(jié)功能評分最高，而在并發(fā)癥發(fā)生風險上，鋼板聯(lián)合錨釘縫合技術最低，其次是喙鎖韌帶重建。綜合來看，鎖定鋼板是五種固定方式中最好的固定方式。因為不同的固定方式各有其獨特的優(yōu)勢，不少學者報道采取不同的固定方式聯(lián)合治療。Han等[29]回顧性分析了經(jīng)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合縫合錨釘加固喙鎖韌帶所治療的12例NeerIIB型鎖骨遠端骨折患者，12例均在12周內(nèi)骨性愈合，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥.在最后的隨訪時，平均Constant-Muley評分為94分，DASH評分為10.4分，其治療結果令人相當滿意。鎖定鋼板的優(yōu)勢在于具有多個鎖定孔，對于粉碎性骨折也能提供理想的固定，鋼板不涉及肩關節(jié)及肩峰，從而避免了肩峰骨溶解等并發(fā)癥，錨釘固定提供垂直方向上的穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)滿意的臨床結果。鎖骨遠端骨折研究報道病例數(shù)較少，也缺乏前瞻性隨機對照試驗，因而在治療方式的選擇上缺乏直接證據(jù)，臨床上應該根據(jù)患者的年齡及骨折情況等嚴格控制指征以選擇合適的治療方式。