李巖

摘 要 自黨的十九大開幕伊始我國大部分地區(qū)的醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)了最初級的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算，但是無論醫(yī)療單位還是就醫(yī)者的親身感受遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到方便、快捷。本文從現(xiàn)狀問題與對策簡要地進(jìn)行論述，以期為我國解決基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算所出現(xiàn)的各種問題為醫(yī)療單位、各地社保及就醫(yī)者提供可行性的解決途徑。

關(guān)鍵詞 跨省異地就醫(yī) 背景 現(xiàn)狀 問題 對策

一、跨省異地就醫(yī)的研究背景

在2016年3月召開的十二屆全國人大四次會議中，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在兩會答記者問上作出莊嚴(yán)承諾：政府要下決心要推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，并在此基礎(chǔ)上爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點。

2017年3月5日，李克強(qiáng)總理做政府工作報告時明確指出：“2017年在全國推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算?！?017年5月23日，人力資源社會保障部辦公廳就印發(fā)了《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作任務(wù)的通知》（人社廳函【2017】124號）基本醫(yī)療全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面啟動。

二、根據(jù)現(xiàn)狀所反映出的問題

我院自2017年7月起試行異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者辦理住院后直接在住院處異地聯(lián)網(wǎng)窗口由收費人員憑醫(yī)?？ㄏ螺d醫(yī)保資格，出院當(dāng)天即可直接上傳費用并下載結(jié)算單，異地患者此時在結(jié)算窗口就能直接按照報銷后的金額進(jìn)行結(jié)算。但是在運行異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)中，患者及一線工作人員會遇到的很多困難，大致如下：

（一）政策宣傳效果不佳

開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一件利民工程，人力資源社會保障部辦公廳在新聞宣傳和輿論引導(dǎo)方面充分利用了大眾媒體、互聯(lián)網(wǎng)、App、宣傳冊、告知欄等多種渠道，但是各媒體宣傳時往往避重就輕，使需要異地就醫(yī)的患者及家屬產(chǎn)生錯覺，以為只要有社?？ň涂梢栽谌我庖患裔t(yī)院住院治療。可實際上，要想實現(xiàn)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算，還需要參保人或家屬進(jìn)行一些操作。

然而很多異地患者對流程一知半解，往往未經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)備案就到我院住院處辦理住院手續(xù)及聯(lián)網(wǎng)刷卡辦理異地聯(lián)網(wǎng)。在經(jīng)過漫長的排隊等候之后，仍無法辦理異地醫(yī)保登記手續(xù)導(dǎo)致無法直接報銷。還有部分參保人員對異地就醫(yī)醫(yī)保政策了解少，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)又對醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳不夠，參?；颊邇?nèi)心又認(rèn)為回當(dāng)?shù)貓箐N比在就診醫(yī)院報銷比例高，導(dǎo)致部分參保患者要求自費出院，然后憑出院相關(guān)材料回參保地報銷。

（二）參保地與就醫(yī)地信息不對稱，難以溝通

本文舉一個例子來說明各方面溝通困難的問題。半年前，我院接收了一名遼寧省新農(nóng)合的患者，首次在我院住院醫(yī)保手續(xù)正常，但在次辦理入院醫(yī)保手續(xù)時系統(tǒng)提示為有住院信息未完成，于是告知患者，讓其與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心聯(lián)系，經(jīng)與當(dāng)?shù)厣绫Ｂ?lián)系后表示已完成所有信息平臺上的操作，但是再次辦理醫(yī)保手續(xù)時依舊報錯。于是我院醫(yī)療保險辦公室將情況反饋給了北京國家平臺管理部門，經(jīng)查實為國家平臺結(jié)算信息有誤，醫(yī)保辦將結(jié)果告知患者家屬，家屬十分不理解，認(rèn)為醫(yī)院是在推卸責(zé)任，情緒激動甚至對相關(guān)工作人員進(jìn)行了身體攻擊，最后只好由北京國家平臺管理部門派專人到醫(yī)院與其溝通并解釋，此事才平息。

（三）部分省份出現(xiàn)推脫病人，模糊政策現(xiàn)象

在實際辦理過程中，住院處工作人員經(jīng)常會遇到斷網(wǎng)等不可抗力出現(xiàn)的情況，此時家屬由于患者生重病在病房照料等原因，忘記或錯過可以在本院辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時機(jī)。部分省市醫(yī)保部門以此為由會下降繳費患者的報銷比例，引起患者和我院結(jié)算部門、醫(yī)?？剖耶a(chǎn)生糾紛，從而將國家方便患者的舉措轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吆歪t(yī)務(wù)工作者的矛盾。

三、針對問題設(shè)想對策

針對我院異地就醫(yī)直接結(jié)算的現(xiàn)狀和一線窗口工作人員所遇到的實際困難，筆者有以下一些建議。

（一）異地就醫(yī)政策的宣傳需要到位

患者在辦理社會保障卡時，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)隨卡單獨附上異地就醫(yī)指南，內(nèi)容應(yīng)包括辦理流程、注意事項、相關(guān)政策以及咨詢電話等等，讓患者在有異地就醫(yī)的需要時能有章可循。

（二）加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，優(yōu)化操作中的信息環(huán)境

順暢辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的工作，離不開快速的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。目前，在辦理異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記時，網(wǎng)絡(luò)大多數(shù)辦理業(yè)務(wù)超時報錯為“調(diào)取中間件失敗”，但是引起報錯的具體原因，院方無法得知，必須讓醫(yī)保辦或計算機(jī)中心的工作人員與我市社保中心的工程師或者異地社保部門在后臺查詢。

（三）開放多種途徑和渠道供異地就醫(yī)患者查詢各地的報銷政策

異地就醫(yī)的醫(yī)保報銷政策是按照就醫(yī)地的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的。但是如果異地患者想更加準(zhǔn)確的了解報銷的范圍是否準(zhǔn)確，沒有途徑和渠道去查詢。因此，各地區(qū)社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦部門可以把藥品目錄等報銷比例公布在互聯(lián)網(wǎng)、App、宣傳冊及微信公眾號上，讓異地患者自助查詢。

四、結(jié)語

對于我院來說，現(xiàn)在已經(jīng)完成了全國（除上海、新疆、西藏外）各地的患者跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的工作，實實在在的方便了異地來我院就診的醫(yī)?；颊?。隨著新醫(yī)改的不斷深入，異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作必將飛速發(fā)展，在起步階段，我們必須不斷總結(jié)經(jīng)驗，整合資源，完善醫(yī)保政策，積極尋找出一條既適合我國國情又滿足廣大患者的異地就醫(yī)結(jié)算的模式，譜寫惠民就醫(yī)的新篇章。

（作者單位為天津市腫瘤醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 人社廳 人力資源社會保障廳關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作任務(wù)的通知（人社廳函[2017]124號）[Z]. 2017-

05-23.