閆樹婷 高曉葳 楊芳

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

喉癌是頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一，目前外科手術(shù)仍為其主要治療手段之一[1]。喉癌喉切除術(shù)從過去強(qiáng)調(diào)徹底清除腫瘤，發(fā)展到現(xiàn)在保證腫瘤徹底切除的前提下，盡可能的保存喉的功能，從而盡可能提高患者的生活質(zhì)量。由于術(shù)后常會引起患者發(fā)音、吞咽功能障礙，因此在拔除胃管后進(jìn)食吞咽時，往往會出現(xiàn)嗆咳，導(dǎo)致進(jìn)食不順暢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究表明，對喉癌喉切除術(shù)患者實施康復(fù)訓(xùn)練，可明顯改善患者術(shù)后誤吸情況，促進(jìn)發(fā)音、吞咽功能康復(fù)[2]。因此，關(guān)注喉癌喉切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性具有重要的臨床意義。本研究旨在探究喉癌喉切除術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性狀況，并分析其影響因素，為護(hù)理人員對喉癌患者進(jìn)行健康教育，制定針對性的護(hù)理干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月至2017年5月我院耳鼻喉科行喉切除術(shù)的喉癌患者作為研究對象，所有患者均被確診為鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及病理學(xué)檢查首次確診的喉癌患者，且實施了全喉與部分喉切除術(shù)； ②意識清楚且能夠以書面或口頭方式完成問卷調(diào)查；③簽署知情同意書，配合工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依賴阿片類藥物、強(qiáng)止痛劑，或藥物濫用者；②合并心、腦、肺、肝臟、腎臟等器質(zhì)性疾??；③正在參與或以往參與過干預(yù)試驗研究。

1.2 研究工具 采用自制“喉癌喉切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性調(diào)查問卷”評估患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性。該問卷在相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)之上[3,4]，并結(jié)合臨床經(jīng)驗設(shè)計形成初稿，再經(jīng)3 名護(hù)理專家評審后修改而成，測得該問卷內(nèi)容效度為0.96；通過對30 例已完成手術(shù)的喉癌患者進(jìn)行預(yù)試驗測得Cronbach’s α 系數(shù)為0.947。問卷包括患者的基本資料和康復(fù)訓(xùn)練依從性兩部分?；举Y料包括患者的年齡、性別、文化程度、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、工作性質(zhì)、人均月收入； 康復(fù)訓(xùn)練依從性共有3 個維度16 個條目，即與身體鍛煉相關(guān)的依從（8 個條目）、與鍛煉效果監(jiān)測相關(guān)的依從（4 個條目）和鍛煉過程中主動尋求建議相關(guān)的依從（4 個條目）。每個條目采用1～4 級評分，即根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，分別賦予1、2、3、4 分，16 個條目總分之和為康復(fù)訓(xùn)練依從性總得分，調(diào)查問卷得分越高，表示患者康復(fù)訓(xùn)練依從性越好。為更客觀地反映患者依從性高低，將依從性得分轉(zhuǎn)換為依從率，計算方法為實際得分/理論最高分×100%，將依從率的高低分為高(＞75%)、中（50%～75%）、低（＜50%）三個水平[3]。如果得分＞75%，則視為患者康復(fù)訓(xùn)練依從性較好。

1.3 研究方法 調(diào)查前，首先對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查術(shù)語及問卷填寫要求和注意事項；調(diào)查時，研究者首先向患者告知本次研究的目的，并說明問卷填寫的方法及注意事項，問卷由患者本人在規(guī)定時間內(nèi)填寫并當(dāng)場收回。調(diào)查者當(dāng)場檢查問卷填寫情況，及時查漏糾正錯誤，以確保每份問卷的真實有效。問卷調(diào)查在患者出院后1 個月門診復(fù)查時進(jìn)行，此次共發(fā)放問卷110 份，收回有效問卷95 份，有效率86.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，等級資料以構(gòu)成比表示，單因素分析分別采用Wilcoxon 秩和檢驗和Kruskal-Wallis H 檢驗，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析(入選標(biāo)準(zhǔn)0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)0.10)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本資料 95 例調(diào)查對象中，男62 例，女33 例；年齡32～72 歲，平均（51.1±9.3）歲；其中聲門上型癌24 例，聲門型30 例，聲門下型23 例，跨聲門型18 例；文化程度：小學(xué)及以下21 例，初中29 例，高中或中專35 例，大專及以上10 例。居住地：城市51 例、農(nóng)村44 例?；橐鰻顩r：已婚85 例，非在婚10例。人均月收入2 100～12 000 元，中位數(shù)為3 900 元。

2.2 調(diào)查對象院外康復(fù)訓(xùn)練依從性得分及依從率 見表1。

表1 喉癌手術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性得分及依從率(n=95)

2.3 調(diào)查對象不同人口學(xué)特征康復(fù)訓(xùn)練依從性單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、 文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、人均月收入者康復(fù)訓(xùn)練依從性不同。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征調(diào)查對象康復(fù)訓(xùn)練依從性比較（n=95）

2.4 影響康復(fù)訓(xùn)練依從性的Logistic 回歸分析 以調(diào)查對象康復(fù)訓(xùn)練依從性低中和高為因變量，將患者基本資料中單因素分析有意義的自變量 （多分類名義變量進(jìn)行啞變量處理）納入模型，建立Logistic 回歸模型。模型采用極大似然估計前進(jìn)法進(jìn)行逐步回歸分析。變量賦值見表3。

表3 Logistic 回歸模型的變量賦值

分析結(jié)果顯示：回歸模型似然比檢驗結(jié)果為χ2=30.479，P=0.000，模型擬合較好。Logistic 回歸分析顯示影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的獨立因素有年齡、文化程度、人均月收入。見表4。

表4 康復(fù)訓(xùn)練依從性影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 喉癌喉切除術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性有待提高 喉癌患者通過手術(shù)方式將全喉或部分喉切除后，由于喉部結(jié)構(gòu)缺損，吞咽和發(fā)音功能受到影響，加上氣管造口、 氣管套管的置入又進(jìn)一步加重了術(shù)后進(jìn)食的困難，常使患者進(jìn)食時發(fā)生嗆咳，以致不敢進(jìn)食，從而影響術(shù)后的恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量。喉癌喉切除術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練包括發(fā)音功能訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練等居家康復(fù)訓(xùn)練，是一個長期、連續(xù)的過程。楊華等[2]研究表明，對23 例喉部分切除術(shù)的喉癌患者實施康復(fù)訓(xùn)練后，可明顯改善患者術(shù)后誤吸情況，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。王天琦等[5]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，對喉癌喉切除術(shù)后的患者進(jìn)行發(fā)音及吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)，可有效降低患者的致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。因此，喉癌術(shù)后患者的院外康復(fù)訓(xùn)練對改善機(jī)體功能、 提升生活質(zhì)量至關(guān)重要。康復(fù)訓(xùn)練依從性是指喉癌患者遵從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議，參與康復(fù)訓(xùn)練的程度[6]?；颊叩囊缽男栽礁?，患者從疾病中恢復(fù)的就越快、越好。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示喉癌喉切除術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性總體偏低，平均得分（42.31±7.91）分，且康復(fù)訓(xùn)練依從率較高的患者僅占26.3%（25 例），60%（57 例）的患者依從性在中等水平。從康復(fù)訓(xùn)練依從性各維度的統(tǒng)計分析結(jié)果看，本研究中以身體鍛煉依從性最好，有44.2%的患者依從性較高，但訓(xùn)練監(jiān)測依從率＞75%的患者只有21.1%，多數(shù)患者在出院后能堅持醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但并未完全按照醫(yī)護(hù)人員制定的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行，而是按照自己的意愿簡化了訓(xùn)練方案，主要表現(xiàn)為每個患者訓(xùn)練的次數(shù)和每次的訓(xùn)練的持續(xù)時間不達(dá)標(biāo)，沒能主動評估訓(xùn)練效果。值得注意的是，尋求建議依從更加應(yīng)該引起重視。本結(jié)果顯示，只有18 例（18.9%）患者依從率＞75%。其原因可能與醫(yī)患之間溝通渠道尚不完善有關(guān)。目前患者與醫(yī)護(hù)人員之間就康復(fù)訓(xùn)練問題的溝通還僅局限于門診復(fù)查。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視喉癌喉切除術(shù)患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，通過多媒體方式（微信、QQ）加強(qiáng)患者出院后的溝通與指導(dǎo)，同時督促患者有效的監(jiān)測自我康復(fù)訓(xùn)練的效果。

3.2 喉癌喉切除術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、 文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、人均月收入者康復(fù)訓(xùn)練依從性不同，將其納入Logistic 回歸模型發(fā)現(xiàn)，年齡越大，文化程度越低，低收入家庭的患者康復(fù)訓(xùn)練依從性較差。究其原因，年齡較大的患者，思想較年輕人更為保守，接觸健康信息的機(jī)會也低于年輕人，并且隨著機(jī)體的衰老，自我監(jiān)督的意識也逐漸降低，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的依從性變差。與低學(xué)歷患者相比，高學(xué)歷患者更重視機(jī)體功能的康復(fù)，對未來有較高的期望值，并能正確理解康復(fù)方案和訓(xùn)練方法。季玉花等[7]研究也發(fā)現(xiàn)文化程度能夠影響腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練依從性。人均月收入不同的患者面對的經(jīng)濟(jì)壓力也不同，人均月收入較低的患者在出院后關(guān)注的焦點集中在家庭的生計及因治療疾病所欠的債務(wù)上，往往會產(chǎn)生焦慮、悲觀等負(fù)面情緒，從而忽略了康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性； 而人均月收入較高的患者后顧之憂更少，有更多的時間和精力投入到康復(fù)訓(xùn)練之中，因而其依從性相對較高。黃劍等[8]對乳腺癌患者出院后功能鍛煉依從性影響因素分析中亦得出了患者的經(jīng)濟(jì)狀況能夠影響功能鍛煉依從性。

綜上所述，喉癌喉切除術(shù)患者院外康復(fù)訓(xùn)練依從性整體欠佳，對喉癌術(shù)后患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有針對性的、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練教育，尤其是低學(xué)歷、低收入的老年患者。同時應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在臨床實踐中的應(yīng)用，加強(qiáng)院外隨訪、監(jiān)督。由于本研究調(diào)查對象偏少，研究結(jié)果可能會存在一定的偏倚，對研究結(jié)論仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗證。