宋欣芫 郝潔

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease,CKD）是對影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性疾病總稱。疾病導(dǎo)致的損傷往往難以逆轉(zhuǎn)，強(qiáng)調(diào)全面干預(yù)和綜合性治療，其中營養(yǎng)管理也是治療的重要組成部分，合理的蛋白質(zhì)攝入對延緩疾病進(jìn)展具有重要的意義[1]。需注重對患者飲食自我管理的培養(yǎng)及飲食指標(biāo)監(jiān)測[2]，提高其低鹽低蛋白飲食依從性。K/DOQI 指南推薦CKD3～4 期患者每日蛋白質(zhì)攝入量 （Dietary protein intake，DPI）需達(dá)到每公斤體重0.6g/24 h[3]，每日鈉鹽攝入量低于2.4 g[4]。而國內(nèi)外多項(xiàng)調(diào)查顯示CKD 患者飲食治療不依從率在48.3%～54.5%[5]，為多種并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素，最終將影響患者的生活質(zhì)量，并增高其病死率[6]。通過三天飲食記錄[7]、24 小時尿鈉測定法[8]有助于提高患者飲食醫(yī)囑的執(zhí)行力度，降低每日鈉鹽攝入量及DPI。量化管理是一種行為干預(yù)措施[9]，詳細(xì)到每天“吃多少，吃什么，怎么吃”，近年來應(yīng)用在糖尿病患者飲食管理中，取得較好成效。我科自2016年10月應(yīng)用量化管理提高慢性腎臟病患者飲食依從性，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2016年10月在我院腎內(nèi)科CKD 管理中心的100 例CKD3～4 期患者，隨機(jī)分為對照組及觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國K/DOQI 指南CKD 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：②年齡在18～85周歲；③認(rèn)知功能正常，有閱讀能力；④自愿參加研究；⑤規(guī)律隨訪≥3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用影響尿鈉排泌的藥物，如利尿劑，洋地黃，ACEI，ARB，皮質(zhì)激素；②有嚴(yán)重合并癥，如腎小管疾病、腎上腺皮質(zhì)病變、充血性心力衰竭、尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未能堅(jiān)持在本院腎內(nèi)科門診隨訪治療且按時接受干預(yù)為期6 個月； ②接受微信公眾平臺教育；③疾病惡化需透析或移植。

2 研究方法

2.1 量化管理小組人員構(gòu)成（表1）

表1 管理小組成員及職責(zé)

2.2 分析CKD3～4 期患者飲食依從性差的原因 2016年10月管理小組成員通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者是否接受過飲食培訓(xùn)、 是否患有高血壓及自我效能的高低均影響飲食依從性，同時指出需以此為著力點(diǎn)，采取相應(yīng)改進(jìn)措施進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到有效提升患者飲食依從性、延緩腎功能衰竭的目的[10]。同時應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖對本院“CKD3～4 期患者飲食依從性差”的問題進(jìn)行原因分析，并由護(hù)士長通過現(xiàn)場觀察及半結(jié)構(gòu)性訪談門診2 名隨訪醫(yī)生、2 名護(hù)士及30 例患者，最終修訂原因：①醫(yī)護(hù)：未強(qiáng)調(diào)飲食量化管理重要性。②患者：忽略平衡膳食重要性。飲食自我管理行為差。多數(shù)患者未應(yīng)用量化工具。③方法：未給予患者飲食量化指導(dǎo)及隨訪管理。缺乏飲食依從性客觀評價指標(biāo)。④材料：部分患者缺少量化工具如鹽勺、食品電子秤。

2.3 擬定及實(shí)施改善對策 本著知情自愿的原則，所有參加管理者簽署知情同意書，均建立個人健康檔案（包括基本信息、化驗(yàn)指標(biāo)、教育內(nèi)容），并錄入數(shù)據(jù)庫，由CKD 護(hù)士管理并告知復(fù)診頻次及注意事項(xiàng)，復(fù)診前3 d 均予以短信提醒。

2.3.1 對照組 隨訪指導(dǎo)6 個月?；颊呓邮苣I內(nèi)科門診常規(guī)診療，包括醫(yī)生評估病情、 調(diào)整藥物治療方案，由CKD 護(hù)士對患者在納入研究后進(jìn)行門診腎病飲食教育，口頭講解每日所需蛋白質(zhì)及鈉鹽攝入量，并發(fā)送教育材料。收集復(fù)診前1 天24 h 尿液化驗(yàn)并計(jì)算每日鈉鹽攝入量及DPI，根據(jù)評估結(jié)果給予口頭教育。

2.3.2 觀察組 量化管理6 個月，第1 個月每周1 次電話隨訪，第2～3月隔周1 次電話隨訪，后3 個月未能按時就診者電話隨訪。患者接受腎內(nèi)科門診常規(guī)診療，包括醫(yī)生評估病情、 調(diào)整藥物治療方案，由CKD 護(hù)士根據(jù)KDIGO 指南推薦值個體計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量,應(yīng)用中國腎臟病食物交換份為患者制定三餐食譜，適當(dāng)加入不含蛋白質(zhì)的主食（麥淀粉）替代部分主食，給予飲食處方并指導(dǎo)患者制作。要求患者使用食品電子秤、標(biāo)準(zhǔn)控鹽勺及油壺，嚴(yán)格按照食譜進(jìn)食。收集復(fù)診前1 天24 h 尿液，記錄總量留取其中樣本送檢，指導(dǎo)記錄并攜帶3日飲食表復(fù)診。復(fù)診時由CKD 護(hù)士根據(jù)尿檢結(jié)果計(jì)算評估每日鈉鹽攝入量及DPI，并將3日飲食表錄入開同食譜計(jì)算器v2.0 評估具體飲食成份攝入量，同時填寫CKD日常隨訪表（表2），根據(jù)評估結(jié)果予以指導(dǎo)，并調(diào)整飲食教育方案及計(jì)劃。利用1：1 仿真食物模具強(qiáng)化健康教育，同時利用微信公眾平臺（每周2 次腎病飲食內(nèi)容推送）、宣傳板等，大力宣傳普及腎病飲食有關(guān)知識。微信群護(hù)患隨時互動。按照管理方法借助電話隨訪，幫助患者落實(shí)腎病飲食。

表2 CKD 患者日常隨訪表

2.4 評價指標(biāo)及測量工具 根據(jù)文獻(xiàn)[11]提供的客觀評價方法，采用DPI(應(yīng)用Maroni 公式計(jì)算）評價患者低蛋白飲食依從性，WHO 推薦的24 h 尿鈉法評估鈉鹽攝入量，評價患者低鹽飲食依從性。采用離子電極法測定復(fù)診前1 天24 h 尿尿鈉及尿尿素氮濃度（Urine Urea Nitrogen，UUN），根據(jù)公式計(jì)算每日鈉鹽攝入量[12]及DPI[13]，見公式（1）、（2）。由護(hù)士收集患者接受管理前及管理6 個月后數(shù)據(jù)并對全程參與研究者進(jìn)行效果評價。

2.5 質(zhì)量控制 本研究由固定腎科醫(yī)生、護(hù)士干預(yù)治療；數(shù)據(jù)采用雙人錄入、雙人核對。微信公眾號發(fā)送的圖文內(nèi)容由護(hù)士查閱文獻(xiàn)撰寫，科主任及護(hù)士長進(jìn)行審核后發(fā)送。共93 例全程參與改善實(shí)施，觀察組48 例、對照組45 例。共剔除7 例，分析原因：觀察組剔除2 例 （未能堅(jiān)持接受干預(yù)及病情惡化各1例）；對照組剔除5 例（未能堅(jiān)持接受干預(yù)3 例，接受微信公眾平臺教育2 例）。實(shí)施過程中觀察組28 例患者麥淀粉飲食制作困難均給予重點(diǎn)指導(dǎo)。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，率的比較采用P 卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s 表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 兩組患者的人口學(xué)資料及疾病信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。見表3。

表3 社會人口學(xué)及疾病信息資料[n（%）]

3.2 管理前后兩組患者飲食依從性比較 管理前，兩組患者每日鈉鹽攝入量及DPI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均未達(dá)到推薦值，均衡可比。管理6個月后，對照組患者每日鈉鹽攝入量較前無改變（P ＞0.05），DPI 盡管減少（P＜0.001），但仍高于推薦值； 觀察組患者每日鈉鹽攝入量及DPI 均減少（P＜0.001），已較接近推薦值。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4

表4 管理前后兩組患者飲食依從性比較（±s）

表4 管理前后兩組患者飲食依從性比較（±s）

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4 討論

4.1 口頭教育隨訪結(jié)合材料發(fā)放不利于提高CKD 患者飲食依從性 研究提示，單純口頭教育隨訪結(jié)合材料發(fā)放較抽象，缺乏量化工具及評估指標(biāo)，無后續(xù)管理?；颊咧恢瓌t，卻不知如何具體落實(shí)，常常忽略平衡膳食的重要性，盡管干預(yù)前后均值改善有差異，但多數(shù)患者仍簡單理解為僅是減少牛奶雞蛋瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，忽略了蔬菜水果等植物蛋白，造成飲食結(jié)構(gòu)不佳，同時未使用量化工具，攝入量很難達(dá)標(biāo)。

4.2 量化管理有助于提高CKD 患者飲食依從性 研究提示，量化管理可在一定程度上提高CKD 患者的飲食依從性。通過確定客觀飲食評估指標(biāo)，即尿檢監(jiān)測評估患者飲食中鈉鹽及DPI 攝入量，用明確的量化指標(biāo)指導(dǎo)患者選擇低鹽低蛋白腎病膳食，不斷向其強(qiáng)調(diào)平衡腎病飲食對于延緩CKD 進(jìn)展的意義和落實(shí)方法。通過復(fù)診前三日飲食表和復(fù)診日CKD 患者日常隨訪表的反饋，個體化分析飲食未能達(dá)標(biāo)的原因并提出針對性可操作方案，不斷鼓勵其堅(jiān)持低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。系統(tǒng)全面的治療幫助患者重新建立對疾病的信心，應(yīng)用仿真食物模型等患教模具，形象易于理解，促進(jìn)改變患者飲食管理行為。通過持續(xù)評估患者在飲食管理過程中的薄弱處，給予患者充分的幫助、電話隨訪教育及時解釋問題，彌補(bǔ)門診就診時間及地點(diǎn)的局限性，促進(jìn)腎病飲食達(dá)標(biāo)。

4.3 仍需改進(jìn)之處 徐睿等[11]通過12 個月持續(xù)質(zhì)量管理使患者DPI 由高出推薦量降至推薦范圍內(nèi)，較觀察組研究效果好，考慮與干預(yù)時間較長有關(guān)，提示需持續(xù)加強(qiáng)量化管理及健康教育。慢性腎臟病多呈慢性、進(jìn)展性，觀察組部分患者在治療過程中由于疾病反復(fù)，喪失信心和耐心，且在麥淀粉制作方面存在一定困難，使其飲食依從性逐漸降低，提示需加強(qiáng)病程長且病情重者的心理疏導(dǎo)，根據(jù)其飲食情況及個人口味制訂個性化食譜，在遵循腎病飲食原則的基礎(chǔ)上盡可能保留原有飲食習(xí)慣； 開展現(xiàn)場動手制作低蛋白飲食腎友活動，調(diào)動患者自我動手的積極性，幫助其逐漸適應(yīng)腎病飲食；同時注意與其家屬溝通，加強(qiáng)隨訪頻率，提高家庭及社會支持度，進(jìn)而提高飲食依從性。

5 小結(jié)

在慢性腎臟病的任何一個階段，膳食食鹽及蛋白質(zhì)攝入量都是一個值得重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究通過明確量化指標(biāo)，應(yīng)用量化管理有效降低患者的每日鈉鹽攝入量和DPI，提高飲食依從性。