李紅 曹家燕 劉志超 李娜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

頭頸腫瘤患者在未診斷前就存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[1]，喉癌作為頭頸部常見腫瘤之一，亦如此。術(shù)前輔助化療引起的消化道不適進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。故盡早對(duì)喉癌患者開展?fàn)I養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持已成為共識(shí)[3，4]。NRS-2002 是ESPEN 基于住院患者推出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[3]，被中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用。Kotikangas 等[5]的研究顯示針對(duì)頭頸鱗癌患者采用NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)篩查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)?shù)梅帧? 分，提示患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不足急需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療；而當(dāng)?shù)梅帧? 分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)適合給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。我科基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)開發(fā)一套適合喉癌患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)，以喉癌患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)提升、 住院時(shí)間縮短及并發(fā)癥降低為目標(biāo)，研討其干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇2016年1月至2017年4月喉癌首次住院患者89 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診喉癌的尚未手術(shù)患者； ②治療方案為術(shù)前輔助化療＋手術(shù)治療；③NRS-2002 得分≥2 分；④思維清晰、精神正常，具有一定理解和表達(dá)能力者； ⑤患者及其照顧者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者；②認(rèn)知功能障礙者；③有嚴(yán)重心肺疾病者；④合并其他導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的急慢性疾病者。

為避免沾染，選取2016年1月1日至8月31日喉癌患者為對(duì)照組，2016年9月1日至2017年4月30日喉癌患者為干預(yù)組，對(duì)照組46 例，干預(yù)組43 例。

2 研究方法

兩組術(shù)前都給予常規(guī)的飲食宣教，包括術(shù)前告知患者及家屬給予高熱量、高蛋白及高維生素的飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；化療期間多飲水，少量多餐，清淡飲食，避免油膩。兩組術(shù)后均給予腸內(nèi)腸外序貫性營(yíng)養(yǎng)支持方案。干預(yù)組術(shù)前在常規(guī)飲食宣教的基礎(chǔ)上利用營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)給予4 周的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，具體方法如下。

2.1 建立營(yíng)養(yǎng)支持小組，制定喉癌患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持小組成員選拔條件為：①有至少5年以上的頭頸腫瘤外科的臨床經(jīng)驗(yàn)； ②本科及以上學(xué)歷； ③參加過臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)或有3 級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)；④有良好的溝通及表達(dá)能力，為病房的骨干醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士。⑤有意愿參與本課題研究。最終符合條件的小組成員為1 名醫(yī)生、4 名護(hù)士其中1 名具有營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)。

小組成員運(yùn)用質(zhì)性研究的半結(jié)構(gòu)式的訪談對(duì)喉癌術(shù)前患者進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查結(jié)果結(jié)合營(yíng)養(yǎng)文獻(xiàn)書籍制定喉癌術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)。選擇3 名臨床護(hù)理專家、1 名醫(yī)學(xué)專家及1 名營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家通過德爾菲法的方式對(duì)手冊(cè)進(jìn)行2 次評(píng)議修改，最后選擇10 名喉癌術(shù)前患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，通過醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的反饋以及預(yù)實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)的問題對(duì)方案中不完善的內(nèi)容進(jìn)行修改，最終形成喉癌術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)終稿。

營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)包括：第一部分，喉癌患者常用化療藥物的不適反應(yīng)，喉癌患者營(yíng)養(yǎng)支持重要性，喉癌患者術(shù)前化療的營(yíng)養(yǎng)需求，喉癌患者術(shù)前化療的飲食護(hù)理，喉癌患者化療期間健脾開胃飲食表，喉癌患者術(shù)前一周食譜舉例及食譜庫；第二部分，患者的一般資料，患者NRS2002 評(píng)分情況，根據(jù)患者的身高、體重及活動(dòng)等情況計(jì)算患者具體的能量需求，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃表，患者具體的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃落實(shí)情況。

2.2 結(jié)合營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)內(nèi)容，落實(shí)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃方案 小組成員根據(jù)患者實(shí)際情況計(jì)算每日的能量需求，同時(shí)結(jié)合食譜庫及患者的飲食特點(diǎn)制定適合患者的食譜，滿足每日能量需求。每日飲食的具體情況掛于床尾，責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)督患者的具體飲食情況并簽名，根據(jù)出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給小組成員給予飲食調(diào)整，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；在住院期間遇空腹檢查時(shí)，及時(shí)調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間，如上午10 點(diǎn)空腹檢查，可將三餐時(shí)間調(diào)整為上午11 點(diǎn)，下午3 點(diǎn)及晚上7 點(diǎn)。化療期間患者出現(xiàn)嘔吐食欲差時(shí)，及時(shí)調(diào)整每日食譜，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，務(wù)必保證患者每日的能量需求； 化療間歇期間出院前護(hù)士需結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容給予患者家屬居家的飲食指導(dǎo)，同時(shí)每周2次的電話隨訪，詢問患者的飲食情況，對(duì)出現(xiàn)的問題給予指導(dǎo)，以確保營(yíng)養(yǎng)支持的連續(xù)性。

2.3 研究過程的觀察記錄及質(zhì)量控制 由小組成員專門管理營(yíng)養(yǎng)檔案，包括：①營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果；②患者飲食習(xí)慣，對(duì)食物的偏好、禁忌；③有無食物過敏史；④食物的來源及消費(fèi)水平；⑤影響患者進(jìn)食的不利因素；⑥每日營(yíng)養(yǎng)進(jìn)餐計(jì)劃及具體落實(shí)記錄；⑦入院24 h、術(shù)前1 天、術(shù)后1 周的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；⑧術(shù)后住院時(shí)間；⑨術(shù)后住院并發(fā)癥情況。建立營(yíng)養(yǎng)管理檔案。

護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員每2 周召開1 次例會(huì)，醫(yī)護(hù)溝通在營(yíng)養(yǎng)篩查與干預(yù)的過程中是否存在偏差，做到規(guī)范化管理。在實(shí)踐中不斷完善進(jìn)餐記錄表中飲食量的填寫方法，使患者及家屬一目了然，可操作性強(qiáng)，主動(dòng)配合。在課題實(shí)施過程中護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)抽查，及時(shí)解決醫(yī)護(hù)之間溝通不及時(shí)、飲食落實(shí)不到位的問題，做到質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。

3 評(píng)價(jià)方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.1 評(píng)價(jià)方法

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 入院24 h、 術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d 清晨6 點(diǎn)空腹檢測(cè)血清白蛋白、 總蛋白及前白蛋白及體質(zhì)指數(shù)（BMI）。每日早晨06：30 ～07：30 測(cè)量患者體重和身高，分別精確到0.55 kg 和0.5 cm，空腹，脫鞋測(cè)量，對(duì)于無法站立或嚴(yán)重水腫或嚴(yán)重胸腹水無法得到準(zhǔn)確體質(zhì)指數(shù)( BMI) 的患者，以血清白蛋白結(jié)果判斷。

3.1.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 咽瘺、 傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。咽瘺：指皮下或切口下組織有唾液、食物貯存，含大量各種酶類及纖溶酶原的激活物，使下咽、食管腔與皮膚之間形成竇道,唾液或食物可經(jīng)竇道溢出皮膚表面，使組織無法快速修復(fù)，影響術(shù)后傷口的愈合和功能修復(fù)，進(jìn)而推遲喉鱗癌患者術(shù)后放療的時(shí)間。切口感染：指?jìng)谇锌谥車屑t、腫、熱、痛或膿性分泌物；在臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

3.1.3 術(shù)后住院時(shí)間 反映營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)住院天數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及BMI進(jìn)行t 檢驗(yàn)； 對(duì)一般資料及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行不同時(shí)間段組內(nèi)比較。

4 結(jié)果

4.1 兩組一般資料比較 兩組年齡，性別，手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

4.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 兩組在入院時(shí)的白蛋白、前白蛋白及總蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。干預(yù)組術(shù)前1日白蛋白、前白蛋白、總蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 周除白蛋白外，前白蛋白、總蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

注：白蛋白不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：F 時(shí)間=6.324，P=0.02；F 組間=0.023，P=0.88，F(xiàn) 交互=21.287，P＜0.01.前白蛋白不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量方差分析顯示F 時(shí)間=2.305，P=0.12；F 組間=0.44，P=0.51；F 交互=12.544，P＜0.01?？偟鞍撞煌瑫r(shí)間重復(fù)測(cè)量分差分析顯示：F 時(shí)間=1.741，P=0.18;F 組間=8.429，P=0.01；F 交互=22.985，P＜0.01。

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4.3 體質(zhì)指數(shù)變化兩組體質(zhì)指數(shù)的比較 術(shù)前及術(shù)后干預(yù)組的體質(zhì)指數(shù)高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

4.4 對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響 本研究89 例喉癌患者中有11 例患者圍手術(shù)期發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為12.3%。其中對(duì)照組46 例患者中1 例術(shù)后發(fā)生咽漏，7 例發(fā)生切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率17.3%；干預(yù)組43例患者中3 例發(fā)生切口感染，無咽漏發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率6.9%。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.225，P＝0.136）。

表3 兩組體質(zhì)指數(shù)的比較（kg/m2 ±s）

表3 兩組體質(zhì)指數(shù)的比較（kg/m2 ±s）

注：體質(zhì)指數(shù)不同時(shí)間重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示：F 時(shí)間＝2.847，P 時(shí)間＝0.073；F 組間＝26.863，P 組間＜0.01；F 交互＝122.186，P 交互＜0.01

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4.5 術(shù)后住院時(shí)間 對(duì)照組及干預(yù)組喉癌患者術(shù)后住院時(shí)間分別為（12.41±2.87） d、（10.76±1.77） d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.237,P=0.002）。

5 討論

5.1 喉癌營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)在喉癌術(shù)前患者的應(yīng)用，改善喉癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及體質(zhì)指數(shù) 營(yíng)養(yǎng)不良使組織愈合能力減弱，免疫功能下降已經(jīng)被多次報(bào)道[6]且成了臨床共識(shí)。臨床中，對(duì)于術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)得到普及[7-9]，而對(duì)于術(shù)前的喉癌患者因?yàn)榇蠖嗄芙?jīng)口進(jìn)食，經(jīng)常被醫(yī)護(hù)人員疏忽。本研究選擇的研究對(duì)象的治療方案為輔助化療加手術(shù)治療，術(shù)前化療時(shí)期為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供了時(shí)機(jī)，通過應(yīng)用喉癌患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)，干預(yù)組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及體質(zhì)指數(shù)有了一定程度的提高，在未延長(zhǎng)治療周期的前提下完成了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并收到了一定效果。但本研究的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中術(shù)后1 周白蛋白兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為白蛋白雖為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，但白蛋白是一種慢性蛋白，半衰期為20 天，不是反映急性期代謝異常的靈敏指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者[10，11]研究表明短期內(nèi)白蛋白的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。

5.2 喉癌營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)在喉癌術(shù)前患者的應(yīng)用，縮短術(shù)后住院時(shí)間 喉癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損，機(jī)體抗感染力會(huì)下降。其機(jī)制為：機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)不足，肝臟合成前白蛋白減少，不能有效激活胸腺激素，從而淋巴細(xì)胞的成熟受抑制，淋巴細(xì)胞的數(shù)量和白介素-2 減少，降低或延遲了機(jī)體識(shí)別抗原的高敏性，細(xì)胞因子激活受抑制，中性粒細(xì)胞吞噬、殺菌的能力降低。有文獻(xiàn)指出[12，13]營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)提高術(shù)后切口感染，咽瘺的發(fā)生率。但本研究結(jié)果兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為一方面術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生雖然與營(yíng)養(yǎng)密不可分，但受手術(shù)、病例分期，腫瘤大小等影響；另一方面可能與本研究所選擇的樣本量小有一定關(guān)系。本研究設(shè)計(jì)的喉癌術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)內(nèi)容豐富，并且配有精美圖片，有利于喉癌患者及家屬根據(jù)相應(yīng)的食譜制作每日飲食；同時(shí)在手冊(cè)中有專門的課題成員根據(jù)喉癌患者的能量需求制定飲食計(jì)劃表，方便了臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的飲食宣教，也提高了患者的依從性及自我飲食管理的能力。本研究結(jié)果表明，通過營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)對(duì)喉癌術(shù)前患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

6 小結(jié)

評(píng)估患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)的給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是保證手術(shù)治療效果的一項(xiàng)重要工作。在本研究過程中，制定喉癌術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)同時(shí)應(yīng)用于臨床，取得了一定的效果。同時(shí)在使用過程中，課題組還會(huì)繼續(xù)根據(jù)臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的問題對(duì)手冊(cè)進(jìn)行修改和完善，使之能更好幫助臨床醫(yī)務(wù)人員為喉癌患者提供持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。