周麗娟 趙玉桃 卞月秋 王茜 喬書琴

(泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州 225300)

血液透析是終末期腎衰竭患者主要的替代治療方式[1]?；颊唛L(zhǎng)期依賴血液透析維持生命的同時(shí)，也帶來(lái)許多透析并發(fā)癥及軀體的生理癥狀，長(zhǎng)期的貧血、高血壓、服用多種藥物、限制飲水飲食、營(yíng)養(yǎng)不良等，在造成血液透析患者精神痛苦的同時(shí)，也使他們產(chǎn)生極度的疲勞狀況[2]。疲勞是血液透析患者最常見(jiàn)的癥狀之一，發(fā)生率可達(dá)45%～80%[3]，這是一種主觀虛弱、疲倦、精力不足的感受[4]，影響個(gè)體的正常功能，導(dǎo)致自理能力和生活質(zhì)量下降。因此，如何緩解血液透析患者的疲勞，以提高生活質(zhì)量是值得關(guān)注的問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道采用耳穴埋籽可疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)整臟腑功能，在緩解腦卒中患者疲勞中取得了較好的效果[5]；中醫(yī)五行音樂(lè)與五臟相對(duì)應(yīng)而調(diào)節(jié)五臟功能、陰陽(yáng)平衡，從而降低患者疲勞程度。但耳穴埋籽及五行音樂(lè)療法對(duì)血液透析后疲勞的效果及兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。我院自2016年1月對(duì)血液透析患者行耳穴埋籽配合五行音樂(lè)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2016年1 至5月在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析，發(fā)生疲勞的患者80 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)虛證[6]；②運(yùn)用王彬等[7]的修改版多維疲勞量表（multidimensional fatigue inventory - 20，MFI-20)，測(cè)評(píng)疲勞評(píng)分≥30 分者；③規(guī)律透析時(shí)間≥1年，每周透析2～3 次，每次4 h，病情穩(wěn)定；④年齡18～65 周歲；⑤意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病、認(rèn)知、聽(tīng)力、言語(yǔ)障礙；②存在心腦血管病變等嚴(yán)重透析并發(fā)癥；③對(duì)酒精、膠布過(guò)敏；④耳廓上有濕疹、潰瘍、炎癥、凍瘡破潰等病變；⑤無(wú)法配合本研究。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)對(duì)癥治療和護(hù)理，如規(guī)律性血液透析，控制干體重，及時(shí)調(diào)整透析劑量，保證透析充分性； 遵醫(yī)囑給予促紅細(xì)胞生成素、 補(bǔ)充鈣劑、鐵劑等；通過(guò)發(fā)放宣教手冊(cè)、播放宣教視頻等加強(qiáng)患者健康教育；組織腎友會(huì)、同伴教育、加強(qiáng)社會(huì)家庭系統(tǒng)支持；與患者溝通，給予心理上的情感支持,減少情緒波動(dòng),保持積極樂(lè)觀的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒[8]；合理飲食搭配與運(yùn)動(dòng)。觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上給予耳穴埋籽配合五行音樂(lè)療法。

1.2.1 研究小組由2 名醫(yī)師與4 名護(hù)士組成，保證每個(gè)透析班次均有1 名以上研究小組成員在班。干預(yù)前對(duì)研究組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 耳穴埋籽。取穴：神門、腎、脾、皮質(zhì)下。操作方法：患者取合適的體位，做好核對(duì)解釋；檢查耳部皮膚有無(wú)破損和污垢，必要時(shí)擦凈雙耳；用探棒探查耳穴，尋找耳穴的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，作標(biāo)記；75%的酒精消毒穴位皮膚2 次，待干；用鑷子取王不留行籽膠布，按壓于耳穴上。按壓強(qiáng)度：用食指與拇指指腹面相對(duì)按壓王不留行籽，詢問(wèn)患者有無(wú)酸、脹、痛等“得氣”感，以有疼痛或脹痛感、能忍受為度，按壓時(shí)不能搓攆防止壓籽移位，不可用力過(guò)度以免損傷皮膚。按壓頻次：每日按壓3～5 次，每次每個(gè)穴位按壓1～2 min。保持局部清潔干燥，每2～3 天更換一次貼壓于另一側(cè)耳部。膠布有潮濕、脫落、污染時(shí)及時(shí)更換。10 天為一個(gè)療程，3 個(gè)療程后觀察治療效果。血液透析期間由研究小組成員進(jìn)行操作，同時(shí)向患者講解并演示按壓方法，教會(huì)患者按壓要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，回家后自行按壓。在家按壓期間進(jìn)行電話回訪，下次透析前將對(duì)在家期間的情況進(jìn)行訪談，檢驗(yàn)操作的依從性與準(zhǔn)確性。

1.2.3 五行音樂(lè)療法。施樂(lè)前準(zhǔn)備：采用《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)》[9]。臟腑辨證：脾腎陽(yáng)虛證分別歸脾、腎二經(jīng)，選擇曲目以宮調(diào)式及羽調(diào)式為主，有補(bǔ)益脾腎之功效。宮調(diào)式音樂(lè)曲目如《閑居吟》、《秋湖月夜》等；羽調(diào)式音樂(lè)曲目如《伏陽(yáng)朗照》、《江河水》等。血液透析中心為每位透析患者配備一臺(tái)數(shù)字電視，一副耳機(jī)，可連接移動(dòng)終端，觀察組在耳穴埋籽的同時(shí)傾聽(tīng)五行音樂(lè)，對(duì)照組在血透時(shí)可根據(jù)自身喜好任意選擇收看相應(yīng)的視頻或音頻。施樂(lè)過(guò)程：向患者介紹中醫(yī)音樂(lè)療法的目的、意義和方法，保持透析室安靜，患者在不影響透析，保證透析血流量的前提下，取舒適體位，佩戴耳機(jī)，全身放松；播放音樂(lè)，引導(dǎo)患者慢慢聆聽(tīng)音樂(lè)，隨著音樂(lè)的節(jié)奏和旋律調(diào)整呼吸，放松心情，全心身地沉浸在音樂(lè)的意境中；調(diào)節(jié)耳機(jī)音量為40～60 分貝，以患者舒適、悅耳為度；每次選1～2 首曲目播放，每次播放30 min，每日1 次。施樂(lè)后評(píng)價(jià)：在施樂(lè)過(guò)程中觀察患者的反應(yīng)，施樂(lè)結(jié)束與患者交流，講解所聽(tīng)樂(lè)曲的感受。將選擇好的音樂(lè)拷至音樂(lè)播放器上，以便患者回家聆聽(tīng)，向患者講解播放的曲目、時(shí)間、頻次等要求，通過(guò)電話隨訪了解患者聆聽(tīng)音樂(lè)的具體情況，解決在干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的困難。干預(yù)周期與耳穴埋籽同步，共干預(yù)3 個(gè)療程。

1.3 效果評(píng)價(jià) 在干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)療程結(jié)束后對(duì)兩組患者的疲勞程度及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

1.3.1 疲勞程度評(píng)定。采用王彬等[7]的修改版多維疲勞量表（multidimensional fatigue inventory-20，MFI-20)，此量表將中文版MFI-20 加以修改，應(yīng)用于血液透析患者疲勞的測(cè)定，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.629，具有良好的信度及效度。包括心理疲勞（10 個(gè)條目）、軀體疲勞（2 個(gè)條目）、活動(dòng)減少（2 個(gè)條目），共3 個(gè)維度14 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert5 級(jí)評(píng)分，得分1、2、3、4、5 分別表示完全不符合、比較不符合、介于符合與不符合之間、比較符合、完全符合。量表各維度得分為各條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高表示疲勞程度越高。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)定。采用腎臟病相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（KDQOL-SFTM）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定[10]。KDQOL-SFTM 量表在衡量維持性血液透析患者的生活質(zhì)量方面具有良好的效度和信度[11]，其信效度在中國(guó)已得到檢驗(yàn)[12]，在國(guó)內(nèi)外均有廣泛應(yīng)用。量表包括腎臟病與透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)和一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)兩部分，KDTA 包括透析相關(guān)癥狀、腎臟疾病對(duì)日常生活的影響、腎臟病給生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知功能、社會(huì)關(guān)系質(zhì)量、性功能、睡眠狀況、社會(huì)支持、醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)、患者滿意程度11 個(gè)方面43 個(gè)項(xiàng)目。SF-36 包括軀體功能、軀體職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會(huì)功能、精力狀況8 個(gè)方面共36 個(gè)項(xiàng)目。按照量表的計(jì)分要求，根據(jù)每個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目的權(quán)重將原始分換算為最終得分，范圍是0～100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s 表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、透析年限、透析頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后疲勞得分比較 見(jiàn)表2。干預(yù)前，兩組疲勞得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組疲勞3 個(gè)維度（心理疲勞、軀體疲勞、活動(dòng)減少）得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量14 個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 耳穴埋籽配合五行音樂(lè)改善血液透析患者疲勞的機(jī)制 疲勞是血液透析患者常見(jiàn)的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疲勞屬于“五勞”、“虛勞”等范疇，是人體血、氣、神、精耗奪的具體表現(xiàn)。血液透析從中醫(yī)角度來(lái)講屬祛邪法，但在祛邪的同時(shí)，常常會(huì)加重正虛。因此血液透析疲勞與氣血陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，多為氣血陰精虧虛、脈絡(luò)失榮、病后失養(yǎng)、情志失調(diào)等所致。對(duì)透析患者疲勞的護(hù)理關(guān)鍵在于運(yùn)行氣血，調(diào)整臟腑功能，以促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。

表2 兩組患者干預(yù)前后疲勞得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后疲勞得分比較（分，±s）

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表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

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耳與臟腑、經(jīng)絡(luò)之間有著密切的聯(lián)系，通過(guò)刺激耳部穴位可引起相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)傳感，調(diào)節(jié)和改善機(jī)體各臟腑功能狀態(tài)，從而防治疾病。本研究選取的耳穴為神門、腎、脾、皮質(zhì)下。其中神門是調(diào)節(jié)大腦皮層興奮與抑制的要穴，可調(diào)節(jié)大腦皮層功能，起到寧心安神、益氣養(yǎng)血、促進(jìn)睡眠、改善癥狀的作用。皮質(zhì)下調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，用于治療大腦皮質(zhì)興奮和抑制功能失調(diào)所致的疾病，如焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定等。腎主骨，生髓，腦為髓之海，取腎穴可補(bǔ)腦益心神，以交通心腎，陰陽(yáng)上下互為制約，臟腑功能得以平衡，取脾穴可健脾和胃，增強(qiáng)免疫力。以上諸穴合用，可起到運(yùn)行氣血、調(diào)整臟腑功能的作用，從而使經(jīng)氣通暢、氣血平衡、祛邪扶正，達(dá)到抗疲勞的功效。

中醫(yī)五行音樂(lè)以五行學(xué)說(shuō)的相生相克關(guān)系為指導(dǎo)，五音配五臟，各音調(diào)影響與之相應(yīng)的臟腑[14]。本研究根據(jù)臟腑辨證選擇以宮調(diào)式及羽調(diào)式為主曲目，如羽調(diào)入腎，可滋養(yǎng)腎精，補(bǔ)肝利心，通調(diào)血脈、抖擻精神[15]；宮調(diào)式音樂(lè)可調(diào)節(jié)脾胃的升降，促進(jìn)全身氣機(jī)穩(wěn)定。不同調(diào)式音樂(lè)進(jìn)入人體，其聲波波動(dòng)與所歸經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能，通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行影響臟腑氣血和調(diào)節(jié)情志，使各系統(tǒng)生理機(jī)能處于和諧穩(wěn)定的狀態(tài)，改善患者身心不適的感覺(jué)，從而減輕疲勞。

3.2 耳穴埋籽配合五行音樂(lè)可減輕血液透析患者疲勞程度 疲勞是一種主觀持續(xù)的疲憊感，腦力與體力勞動(dòng)能力下降，休息后不能緩解，是血液透析患者較常見(jiàn)的臨床癥狀，KaraKan[16]等對(duì)154 例血液透析患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)84%的患者均存在中重度的疲勞。對(duì)于在血液透析過(guò)程中引起疲勞的確切病理生理尚未清楚，故缺乏合理有效的治療[17]。藥物治療存在療效不確切、費(fèi)用較高、不良反應(yīng)大等問(wèn)題，因此非藥物性干預(yù)措施受到越來(lái)越多的關(guān)注。血液透析患者大多數(shù)體質(zhì)較弱，且透析使用抗凝劑，部分存在有凝血功能障礙，因此限制了許多措施的實(shí)施，耳穴埋籽與五行音樂(lè)療法操作簡(jiǎn)便，無(wú)損傷和痛苦、患者易于接受。本研究通過(guò)耳穴埋籽配合五行音樂(lè)干預(yù)可以明顯降低觀察組患者疲勞程度，其研究結(jié)果與前人一致[18,19]。

3.3 耳穴埋籽配合五行音樂(lè)可提高血液透析患者的生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是個(gè)體對(duì)與生活目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、期望及所關(guān)心的事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗(yàn)。隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)，更應(yīng)努力改善生活質(zhì)量[20]?；颊唛L(zhǎng)期接受透析治療，會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒、活動(dòng)減少等生理軀體疲勞癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究采用耳穴埋籽與五行音樂(lè)聯(lián)合干預(yù)，耳穴埋籽疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)理臟器；五行音樂(lè)可宣氣調(diào)血，平衡陰陽(yáng)、舒暢情致。在耳穴埋籽的同時(shí)融入五行音樂(lè)，療效更加優(yōu)化，減輕患者的疲勞程度，提高生活質(zhì)量，其研究結(jié)果與既往研究相一致[21]。

耳穴埋籽配合五行音樂(lè)對(duì)緩解血液透析疲勞具有良好的療效，同時(shí)能夠改善血液透析患者生活質(zhì)量，發(fā)揮了中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易于臨床進(jìn)一步推廣。但本研究觀察樣本例數(shù)比較少，還需多中心、大樣本、反復(fù)臨床試驗(yàn)，以客觀評(píng)價(jià)耳穴埋籽配合五行音樂(lè)改善血液透析疲勞的臨床療效及其對(duì)不同證型的影響。此外，未對(duì)耳穴埋籽和五行音樂(lè)配合治療的時(shí)機(jī)、機(jī)制進(jìn)行探討，有待今后進(jìn)一步完善。