沈悅好 劉媛 原志芳 劉素彥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

生活質(zhì)量的概念最早由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家J.K.加爾布雷思提出，此后學(xué)者相繼對多種人群的生活質(zhì)量加以研究[1-4]，但針對肺栓塞患者生活質(zhì)量的研究還較少[5-6]，大多采用傳統(tǒng)方法，且缺乏系統(tǒng)的理論支持。然而，個體生活質(zhì)量是多種因素相互作用的結(jié)果，傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法很難進(jìn)行測量和評價。而結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足，將多個影響因素納入在內(nèi)，同時分析比較多個因素間的作用機(jī)制，為未來工作重點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化提供科學(xué)的依據(jù)。而拉扎勒斯應(yīng)激理論指出，個體在遭受壓力源刺激時，首先會對其進(jìn)行認(rèn)知評價，然后在認(rèn)知評價的基礎(chǔ)上采取相對的應(yīng)對策略，并最終影響患者的身心健康，已被應(yīng)用于多個方面。張靜平等[7]以此為理論框架，構(gòu)建了護(hù)士工作應(yīng)激源量表。Lee J 等[8]以拉扎勒斯應(yīng)激理論為基礎(chǔ)探究大學(xué)生自我效能在壓力感知與生活滿意度中的中介效應(yīng)?；诖?，本研究擬采用結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計方法，并以拉扎勒斯的應(yīng)激理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建肺栓塞患者的生活質(zhì)量模型。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采取便利取樣的方法選取2015年4月至2016年12月期間在天津市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受治療的肺栓塞患者217 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年歐洲心臟病學(xué)會診斷要求，明確診斷為肺栓塞的患者；②患者病情穩(wěn)定，意識清楚，能正常溝通；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參與本研究；②無法正常溝通交流；③既往存在嚴(yán)重精神心理問題者。

1.2 研究工具與方法 本研究采取橫斷面問卷調(diào)查的方法。所有調(diào)查均選取患者病情穩(wěn)定時，環(huán)境安靜無人打擾，由研究者一人對其進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。時間15～20 min。

1.2.1 采用生活質(zhì)量調(diào)查簡表（SF-12）調(diào)查應(yīng)激源作用于個體后對個體身心健康的影響。該量表由SF-36簡化而來，共12 個條目，可分為生理健康和心理健康2 個維度，該量表采用百分制評分標(biāo)準(zhǔn)[9]，獲得粗分后，將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化，得分越高，其生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.862，目前已被廣泛應(yīng)用于老年人群以及普通成年人群中[10，11]。

1.2.2 采用疾病不確定感量表（Mishel's Uncertainty in Illness Scale,MUIS—A）調(diào)查 患者對疾病這種應(yīng)激源的認(rèn)知評價。該量表最初由Mishel 研制而成，后由臺灣學(xué)者許淑蓮教授將其譯成中文[12]，包含33 個條目，4 個維度,所有條目均采用Likert5 級評分法，分值范圍從32～160，得分越高，疾病不確定感越強(qiáng)烈。其內(nèi)容效度為0.9，Cronbach's α 系數(shù)0.9。

1.2.3 采用領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 調(diào)查患者所感受到的社會支持情況。該量表由Zimet 等學(xué)者編制而成，后由我國學(xué)者姜乾金等引進(jìn)并加以修訂[13-14]。包含12 個條目，2 個維度：家庭內(nèi)支持和家庭外支持。該量表采用Likert7級評分，得分越高，個體領(lǐng)悟到的社會支持程度越高。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.85。

1.2.4 采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）調(diào)查患者在遭受應(yīng)激源刺激后所選擇的應(yīng)對方式。該問卷由FeifelH 等研制，后由沈曉紅等學(xué)者引進(jìn)并加以調(diào)試[15，16]。包含20個條目，分為面對、回避、屈服三個維度，該量表采用Likert4 級評分，得分越高，越傾向于采取該種應(yīng)對方式。Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。“面對”是指個體在遭受應(yīng)激源刺激后，積極尋求解決問題的方法，被視作一種積極的應(yīng)對方式，有利于個體的身心健康；而“回避”和“屈服”是指個體在遭受應(yīng)激源刺激后，不愿面對現(xiàn)實(shí)，一味的躲避或是屈服，因而被視為消極的應(yīng)對方式[17，18]。基于此，本研究將MCMQ 分為兩個維度，即“消極應(yīng)對維度”和“積極應(yīng)對維度?！?/p>

1.2.5 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） 調(diào)查患者在遭受應(yīng)激源刺激時的負(fù)性心理反應(yīng)。該量表最初由Zigmond 等編制，后由葉維菲等學(xué)者翻譯為中文版[19]，共分為2 個亞量表，共14 個條目，7 個條目評定焦慮，7 個條目評定抑郁。采用Likert4 級評分，得分越高，患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.879。

1.2.6 采用幸福感指數(shù)量表 （Index of Well Being,IWB）調(diào)查患者遭受應(yīng)激源刺激時所產(chǎn)生的積極心理反應(yīng)。該量表最初由Campbell 等人研制而成，分為總體情感指數(shù)和生活滿意度量表兩部分[20]。該量表由Likert7 級評分，得分越高，患者主觀幸福感指數(shù)越高。重測一致性為0.849。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0 和AMOS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，各量表得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，肺栓塞患者生活質(zhì)量的模型構(gòu)建采用AMOS 17.0。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 肺栓塞患者生理健康維度得分為（48.4±10.4）分，與常模比較[21]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；心理健康維度得分為（49.5±9.9）分，與常模比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 肺栓塞患者生活質(zhì)量得分及其與常模比較（n=217）

2.2 肺栓塞患者其他各量表得分情況 肺栓塞患者在遭受疾病應(yīng)激時其積極應(yīng)對方式得分為 （19.401±10.002）分，消極應(yīng)對方式得分為（29.300±3.573）分；MUIS 總分為（104.728±15.057）分；HAD 量表中焦慮維度得分為（10.240±4.078）分、抑郁維度得分為（10.829±3.360）分；領(lǐng)悟社會支持量表中，家庭內(nèi)支持得分為（18.419±7.329）分；家庭外支持得分為（33.982±12.202）分；主觀幸福感指數(shù)量表得分為（8.774±2.991）分。

2.3 擬合結(jié)果 根據(jù)拉扎勒斯應(yīng)激理論和本研究的研究目的，構(gòu)建肺栓塞患者生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型；模型擬合結(jié)果見表2，各擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)。

表2 肺栓塞患者生活質(zhì)量模型的擬合結(jié)果

2.4 因素作用效應(yīng)分析 在影響肺栓塞患者生活質(zhì)量中生理健康的各個變量中，主觀幸福感對生理健康的影響作用最大，為-1.161；消極應(yīng)對方式對其作用效果最小，為-0.023；在影響肺栓塞患者心理健康維度的各個變量中，家庭外支持對心理健康的影響最大，焦慮情緒對心理健康的影響最小。見表3。

表3 各變量對肺栓塞患者生活質(zhì)量作用效應(yīng)（總效應(yīng)=直接效應(yīng)+間接效應(yīng)）

2.5 路徑分析 結(jié)構(gòu)方程模型可同時考慮并處理多個因變量，并探究相關(guān)因素間的作用機(jī)制。變量間標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)表示某一變量變化一個單位將導(dǎo)致所關(guān)聯(lián)變量的變化程度。如家庭外支持對心理健康有正向作用，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.14，即家庭外支持提高1%，肺栓塞患者的心理健康提高0.14%。各變量間的作用關(guān)系如圖1。

3 討論

3.1 肺栓塞患者生活質(zhì)量 本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法揭示肺栓塞患者生活質(zhì)量并不是一個簡單的由因到果的單向作用過程，而是多個因素相互作用的結(jié)果。

就生理健康而言，主觀幸福感對肺栓塞患者生理健康影響最大，而消極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式肺栓塞患者生理健康的影響最小，可見個體主觀感受在很大程度上影響著其生理健康的總體效果，相對而言，個體消極應(yīng)對方式對生理健康的影響則較弱。在未來的臨床工作中，可依據(jù)各因素對肺栓塞患者生理健康作用大小，將工作重點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，為改善肺栓塞患者生理健康提出建設(shè)性意見。

就心理健康而言，家庭外支持對心理健康的作用效果最大，這進(jìn)一步證實(shí)了社會支持的主效應(yīng)模型[22]，即社會支持對個體生活質(zhì)量具有增益作用，而家庭外支持作為社會支持的重要組成部分，既能減少患者的疾病不確定感，增加其積極情感體驗(yàn)，又能增強(qiáng)患者對個體自身價值的肯定[23]。此外，家庭外支持還是重要的中間變量，能夠介導(dǎo)多條路徑對肺栓塞患者心理健康產(chǎn)生作用，這也印證了社會支持的緩沖器模式，即社會支持是壓力事件與個體健康狀態(tài)關(guān)系鏈中的重要緩沖器，能夠提供多種應(yīng)對策略，降低應(yīng)激事件對個體的損害，增加其健康水平[24-27]。此外，在肺栓塞患者心理健康影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型中，抑郁情緒、消極應(yīng)對方式、積極應(yīng)對方式及家庭外支持均對心理健康既有直接的作用效應(yīng)又有間接的作用效應(yīng)；而MUIS 總分對心理健康僅有間接的作用效應(yīng)，但綜合結(jié)構(gòu)方程路徑關(guān)系圖可知：其可通過多種途徑對肺栓塞患者心理健康產(chǎn)生影響。由拉扎勒斯的應(yīng)激理論可知[26]，某一事件是否對個體產(chǎn)生影響，取決于個體對該事件的認(rèn)知評價結(jié)果。疾病不確定感作為患者對肺栓塞這一事件認(rèn)知評價的結(jié)果，其得分越高，疾病對個體的危害程度就越嚴(yán)重，對身心健康的影響也越嚴(yán)重。

3.2 方程模型進(jìn)行量化分析是可行有效的 本研究以肺栓塞患者生活質(zhì)量為研究目的，以拉扎勒斯的應(yīng)激理論為理論基礎(chǔ)，采用結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計方法，并將多個心理社會因素納入在內(nèi)，分析多個因素間的作用機(jī)制，可比性強(qiáng)；此外，此方法還將整體的誤差考慮在內(nèi)，并允許自變量與因變量的誤差，提高了準(zhǔn)確性。

3.3 本研究的局限性 由于針對肺栓塞患者特異性的調(diào)查量表還比較缺乏，因此本研究在調(diào)查中均選用普適性的量表，因此缺乏一定的針對性。因此在未來工作中應(yīng)研制針對肺栓塞患者的特異性量表，并進(jìn)一步探究此類患者在遭受應(yīng)激源刺激時的應(yīng)激反應(yīng)。此外，本研究為單中心研究，因此在未來工作中應(yīng)開展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

4 小結(jié)

綜上，降低患者的疾病不確定感、改善其消極情緒，加強(qiáng)患者的主觀幸福感和社會支持，有助于提高其生活質(zhì)量。因此，在未來工作中醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)做好患者對疾病的認(rèn)知評估，采取有效方式在提高患者疾病認(rèn)知程度的基礎(chǔ)上，消除不良情緒，幫助患者提高主觀幸福感和主動尋求各種有效資源以提高社會支持能力，使其積極治療疾病，提高服藥與就診的依從性，減少疾病的復(fù)發(fā)。