徐衛(wèi)星 丁偉國 許新偉 盛紅楓 盧笛 聞君俠

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）引起的疼痛和后凸畸形嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和心理健康，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療 OVCF，具有創(chuàng)傷小、止痛效果顯著等優(yōu)點(diǎn)[1-6]。由于上中胸椎椎弓根狹小，前后有肺、心臟等縱隔組織遮擋，透視下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺不但操作困難，且多需雙側(cè)穿刺，操作復(fù)雜[7-8]。本院骨科2010年11月至2015年8月采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺行PVP和PKP治療上中胸椎OVCF 24例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者24例，男8例，女16例；年齡56～85（71.5±1.5）歲；病程 2～10（6.5±3.5）周。共有 36 個病變椎體，其中T42個，T54個，T64個，T76個，T810個，T96個，T104個；原發(fā)性20例，繼發(fā)性4例（因長期服用糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致重度骨質(zhì)疏松癥，其中2例患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2例患有腎病綜合征）。椎體壓縮不嚴(yán)重者首選PKP治療，椎體壓縮＞70%以上者采用PVP治療[9]。本組8例10個椎體行PVP，18例26個椎體行PKP。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎體原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤；（2）有脊髓和神經(jīng)受損的癥狀和體征；（3）局部皮膚感染和全身感染性疾??；（4）凝血機(jī)制異常性疾病。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用局部麻醉，手術(shù)均在C型臂X線機(jī)透視下完成?；颊呷「┡P位，腹部懸空。PVP采用椎體成形手術(shù)系統(tǒng)（上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司），PKP采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形手術(shù)系統(tǒng)（上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司），本組患者均采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺行PVP或PKP治療。首先C型臂X線機(jī)透視定位病變椎體、確定穿刺針的穿刺角度：正側(cè)位X線透視確定病變椎體和椎弓根在皮膚上的投影位置，確定矢狀位穿刺方向，正位X線透視觀察病變椎體的椎弓根投影，確定水平位穿刺方向（穿刺針與正中矢狀面的夾角），在背部皮膚上標(biāo)出穿刺椎弓根的橢圓形體表投影以及病變椎體和其相鄰椎體的棘突連線（后正中線）。在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測引導(dǎo)下置入穿刺工作套管：（1）監(jiān)測引導(dǎo)工作套管穿刺進(jìn)針點(diǎn)：工作套管穿刺針尖部開口，C型臂X線機(jī)正位透視見工作套管尖部位于椎弓根投影外上緣，即左側(cè)應(yīng)位于9～11點(diǎn)之間，右側(cè)位于1～3點(diǎn)之間。這說明工作套管進(jìn)針點(diǎn)選擇正確，否則應(yīng)予以調(diào)整。（2）監(jiān)測引導(dǎo)進(jìn)針方向：將帶芯工作套管穿刺穿入，C型臂X線機(jī)透視側(cè)位像見工作套管穿刺針前端位于椎弓根中部時，正位透視像其前端是否位于椎弓根投影的中心，若位于椎弓根投影中心，則說明工作套管進(jìn)入方向正確，否則應(yīng)調(diào)整其進(jìn)入方向。工作套管繼續(xù)鉆入，C型臂X線機(jī)側(cè)位透視見工作套管前端位于椎體后緣時，正位透視像其前端是否位于椎弓根投影的內(nèi)緣，否則應(yīng)予調(diào)整套管進(jìn)入方向[10]。C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測工作套管深度，確定工作套管方向正確后，繼續(xù)鉆入，C型臂X線機(jī)側(cè)位透視見工作套管穿刺針前端位于椎體中后1/3交界處時，正側(cè)位觀察位置良好后，取出導(dǎo)針和擴(kuò)張器，完成工作通道的建立。然后再依次絲攻、壓桿、絲攻、壓桿，前端位于椎弓根投影與棘突之間，PKP患者置入球囊擴(kuò)張進(jìn)行椎體后凸成形。根據(jù)骨水泥在椎體內(nèi)的擴(kuò)散來決定骨水泥的注射量：側(cè)位觀察骨水泥在椎體內(nèi)擴(kuò)散以不超過椎體后方的1/4為界。正位觀察骨水泥自椎體中線左右兩側(cè)對稱擴(kuò)散各達(dá)到同側(cè)的1/2以上，終止骨水泥注射。取出工作套管，局部壓迫5～10min，覆蓋無菌敷料。術(shù)后8～12h允許患者下地活動。術(shù)后應(yīng)用抗生素1d，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。術(shù)后CT復(fù)查骨水泥彌散及滲漏情況[11]。手術(shù)操作過程中影像學(xué)資料見圖1。

圖1患者，女，69歲。T8骨折，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺行PKP，術(shù)中注射骨水泥4.5ml（a-b：穿刺套管單側(cè)穿刺成功后正側(cè)位像；c-d：球囊單側(cè)擴(kuò)張正側(cè)位像；e-f：術(shù)后X線片；g：術(shù)后CT片）

1.3 療效評估

1.3.1 視覺模擬評分法（VAS） 分別在術(shù)前、術(shù)后1d及末次隨訪時由非手術(shù)醫(yī)師測定患者疼痛VAS評分，VAS評分為0～10分，0分為完全無疼痛，10分為最疼。1.3.2 傷椎椎體前緣、中間高度恢復(fù)值 由放射科醫(yī)師在側(cè)位X線片上分別測量術(shù)前、術(shù)后1d及末次隨訪時的傷椎椎體前緣、中間高度及傷椎上下椎體高度，計算出傷椎椎體前緣、中間高度恢復(fù)值。傷椎椎體（前緣、中間）高度恢復(fù)值=傷椎椎體（前緣、中間）高度/傷椎上下椎體高度的平均值×100%。

1.3.3 骨水泥滲漏率及骨水泥彌散情況 由放射科醫(yī)師在手術(shù)前后X線正側(cè)位片和CT片上觀察有無骨水泥的椎體外滲漏、骨水泥彌散情況，計算骨水泥滲漏率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者36個椎體均完成PVP和PKP治療，均穿刺成功，手術(shù)時間為25～35min/椎。所有患者骨水泥在椎體內(nèi)均左右對稱分布，骨水泥注射量為2～5.5ml，其中 T4～8為（3.0±1.0）ml，T9～10為（4.0±1.5）ml。骨水泥滲漏3例，滲漏率為12.50%。所有患者術(shù)后1～3d疼痛明顯緩解，術(shù)后8～12h開始下地活動。2例患者穿刺部位出現(xiàn)局限性血腫，術(shù)后3～5d血腫吸收；1例患者穿刺側(cè)肋間神經(jīng)分布區(qū)疼痛，3～5d疼痛消失；無血?dú)庑?、脊髓損傷及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前比較，術(shù)后1d、末次隨訪時VAS評分均降低，椎體前緣高度恢復(fù)值及中間高度恢復(fù)值均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但術(shù)后1d和末次隨訪VAS評分、椎體前緣高度恢復(fù)值及中間高度恢復(fù)值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。CT復(fù)查骨水泥彌散良好，均過椎體中線。所有患者隨訪12～24（16±4）個月，椎體形態(tài)未見改變。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 24例患者手術(shù)前后VAS評分、椎體前緣高度恢復(fù)值及中間高度恢復(fù)值比較

圖2 患者，女，65歲。T6～8骨折，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺行PKP，術(shù)中T6～7注射骨水泥4.5ml，T8注射骨水泥3ml，骨水泥彌散良好，術(shù)后癥狀緩解（a：術(shù)前X線片；b-c：術(shù)前MR片；d-e：術(shù)后X線片；f-g：術(shù)后CT片）

3 討論

PVP和PKP治療OVCF具有創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐步在臨床上推廣應(yīng)用。PVP和PKP通常采用雙側(cè)穿刺，雙側(cè)注射骨水泥[6]。為了減少醫(yī)療費(fèi)用、X線曝光量及穿刺可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，一些學(xué)者采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺注射骨水泥行PVP和PKP治療OVCF。陳柏齡等[12]研究顯示骨水泥在椎體內(nèi)左右對稱分布有利于椎體的側(cè)方強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)。陳書連等[13]研究認(rèn)為常規(guī)的經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺時由于穿刺針與矢狀面的夾角為15°左右，針尖不容易到達(dá)椎體的中線，注射的骨水泥不容易擴(kuò)散到對側(cè)；而增加穿刺針與矢狀面的夾角容易刺破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，損傷脊髓或神經(jīng)根。T10以上的胸椎椎弓根狹小，又有胸廓、肺臟、心臟等縱隔組織的遮擋，穿刺時更容易損傷脊髓。因此有學(xué)者建議治療高位胸椎時應(yīng)選擇椎弓根外途徑（肋骨-橫突-椎弓根單元通道）[14-15]。本組通過解剖學(xué)觀察和CT測量對該椎弓根入路途徑進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整：穿刺針的皮膚入釘點(diǎn)更偏外側(cè)，增大穿刺針與矢狀面的夾角（增加TSA角）[16]。這樣可以確保工作套管穿刺針的針尖（PKP球囊前緣）在正位觀察時達(dá)到椎體的中線附近，側(cè)位觀察其針尖（PKP球囊前緣）位于椎體前方1/4～2/3處，使單側(cè)注射的骨水泥自椎體內(nèi)部的前方中線處向兩側(cè)對稱擴(kuò)散和向后擴(kuò)散，達(dá)到單側(cè)注射骨水泥，左右兩側(cè)充填的目的。本組24例36個椎體在CT三維重建圖像上進(jìn)行詳盡測量的基礎(chǔ)上，采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺行PVP和PKP治療上中胸椎OVCF，參考采用上中胸椎椎弓根置釘技術(shù)[17]。C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測下進(jìn)行操作，正位觀察穿刺針針尖全部達(dá)到椎體的中線或接近中線，為骨水泥在椎體內(nèi)的左右對稱擴(kuò)散提供了良好的前提。一般T4～10椎體節(jié)段C型臂X線機(jī)透視出清晰的胸椎的正側(cè)位像進(jìn)行監(jiān)測操作，C7～T3椎體節(jié)段受肩部阻擋，無法透視顯示側(cè)位；該部位操作主要依靠其正位像，同時結(jié)合泳式位和斜位透視監(jiān)測。本組患者均為T4～10節(jié)段，不受肩部組織結(jié)構(gòu)阻擋。

那么，單側(cè)經(jīng)椎弓根入路穿刺時如何能夠達(dá)到良好的穿刺位置，筆者體會如下：（1）正確選擇皮膚穿刺入釘點(diǎn)，穿刺針的皮膚入針點(diǎn)更偏外側(cè)。距離棘突連線2～3cm。（2）通過皮膚和肌肉等軟組織通道找到正確的骨性進(jìn)釘點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視檢測骨性進(jìn)釘點(diǎn)位于椎弓根投影外側(cè)。（3）穿刺針的進(jìn)針方向：穿刺針與矢狀面的夾角，穿刺針與水平面的夾角應(yīng)根據(jù)CT測量的結(jié)果來決定。單側(cè)椎弓根穿刺方法的骨性進(jìn)針點(diǎn)位于橫突根部。需要通過一段“骨性穿刺通道”才能達(dá)到椎體后緣，繼續(xù)進(jìn)針2～3cm，針尖方可達(dá)到椎體的中線。在C型臂X線機(jī)透視輔助下置釘：（1）監(jiān)測引導(dǎo)進(jìn)針點(diǎn)，若C型臂X線機(jī)正位透視見工作套管穿刺針尖端位于椎弓根投影外上緣，即左側(cè)位于9～11點(diǎn)之間，右側(cè)位于1～3點(diǎn)之間，則進(jìn)針點(diǎn)選擇正確，否則應(yīng)予以調(diào)整。（2）監(jiān)測引導(dǎo)工作套管穿刺針進(jìn)針方向，當(dāng)C型臂X線機(jī)透視側(cè)位像見穿刺針前端位于椎弓根中部時，正位透視像若見其前端位于椎弓根投影中心，則進(jìn)針方向正確，否則應(yīng)調(diào)整工作套管進(jìn)入方向。工作套管穿刺針繼續(xù)鉆入，當(dāng)C型臂X線機(jī)側(cè)位透視見穿刺針前端位于椎體后緣時，正位透視像若見其前端位于椎弓根投影內(nèi)緣，則進(jìn)針方向正確，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針進(jìn)入方向。（3）監(jiān)測進(jìn)釘深度。確定手錐鉆入方向正確后，繼續(xù)鉆入，C型臂X線機(jī)側(cè)位透視見穿刺針前端位于椎體前中1/3交界處時，則說明工作通道深度合適。當(dāng)側(cè)位透視圖像見工作套管在椎體深度百分比T1～3節(jié)段不超過80%，T4～8節(jié)段不超過70%，則工作套管穿刺針深度安全合適，否則應(yīng)予以調(diào)整。本組24例患者全部穿刺成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。故在進(jìn)行上中胸椎的PVP和PKP時，手術(shù)前詳細(xì)的CT測量和個性化穿刺方案設(shè)計是保證穿刺成功的關(guān)鍵。另外骨水泥注射時機(jī)不宜太遲，拉絲期注射較為合適，有利于骨水泥向?qū)?cè)彌散；同時骨水泥注射量非常重要，一般4.0ml以上骨水泥注射量向?qū)?cè)彌散效果較好。