王正平 王玉慧 曹倩倩 薛夢玲

作者單位：310006 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科

隨著二胎政策的開放，經(jīng)產(chǎn)婦越來越多，產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高。其中子宮復舊不全導致的產(chǎn)后出血等并發(fā)癥在臨床中也越來越常見。目前臨床上對子宮復舊不全的首選治療是使用子宮收縮劑或中成藥，但常難以達到令人滿意的效果。低強度聚焦超聲作為一種新型的無創(chuàng)治療方法，可以加快產(chǎn)后子宮復舊速度，縮短陰道流血時間，在促進子宮復舊中的作用逐漸受到認可。本研究觀察低強度聚焦超聲治療后產(chǎn)婦子宮復舊的效果及使用的安全性，旨在為低強度聚焦超聲在臨床上更廣泛應用提供客觀依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年11月至2017年6月在本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦554例，年齡21～47歲，孕周37～42周，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，單胎活產(chǎn)。根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組200例和陰道分娩組354例；根據(jù)是否初產(chǎn)婦分為初產(chǎn)婦組347例和經(jīng)產(chǎn)婦組207例；根據(jù)是否初產(chǎn)婦及分娩方式不同分為初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組105例、初產(chǎn)婦陰道分娩組242例、經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組95例和經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩組112例4組。剖宮產(chǎn)組均行硬膜外麻醉下經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術，產(chǎn)婦術中、術后生命體征穩(wěn)定，產(chǎn)后均母乳喂養(yǎng)。排除標準：（1）產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量＞500ml的產(chǎn)婦；（2）有凝血功能障礙者；（3）產(chǎn)婦局部皮膚有感染、破潰、大庖等皮膚??；（4）合并結(jié)締組織疾病及瘢痕體質(zhì)者；（5）腹部脹氣嚴重或重度肥胖不能觸及宮底者；（6）診斷為梅毒、乙肝病毒攜帶者、艾滋病等傳染病者；（7）剖宮產(chǎn)術中同時行子宮肌瘤剔除術者；（8）剖宮產(chǎn)術式為縱切口者；（9）患有全身系統(tǒng)疾病且病情未得到控制者；（10）胎盤殘留、胎盤早剝、前置胎盤者；（11）患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 韻產(chǎn)康CKC100超聲波子宮復舊儀（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司），為臺車式可移動床旁治療設備，由主機與治療槍組成。定時時間（2 700±10）s（在滿量程時誤差±10s），輸入功率≤100VA，治療槍輸出聲功率≤10W，治療槍超聲換能器規(guī)格為SR50，口徑50mm，超聲頻率0.8MHz，治療探頭入射聲強為0.2W/cm2；超聲治療探頭均為一次性可替換套，避免產(chǎn)婦交叉感染。

1.2.2 醫(yī)用超聲耦合劑 型號 KL-250Ⅱ型，杭州凱普樂醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2.3 治療方法陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均在分娩后滿24h治療。根據(jù)產(chǎn)婦子宮在腹壁的投影位置確定治療區(qū)域并標記，治療區(qū)域涂抹超聲耦合劑，在超聲探頭前方安裝一次性套頭，將治療槍透聲窗置于產(chǎn)婦腹壁治療區(qū)域，稍用力按壓超聲探頭，使其完全與腹壁貼緊，觸及宮底，使用搖柄法進行治療。若患者無特殊不適，則按一定路徑在治療區(qū)域（子宮部位）內(nèi)移動超聲探頭進行治療，超聲探頭在治療區(qū)域內(nèi)每個部位停留約2min，直至治療路徑覆蓋整個治療區(qū)域。治療時間20min。

1.3 觀察指標 （1）宮底高度：治療前產(chǎn)婦排空膀胱，平臥于病床上，緩慢按摩下腹部子宮區(qū)域，使子宮收縮，用皮尺測量恥骨聯(lián)合至宮底距離為宮底高度（cm）。超聲治療結(jié)束后再次測量宮底高度并記錄。（2）宮底下降指數(shù)：宮底下降指數(shù)=（治療前宮底高度-治療后宮底高度）/治療前宮底高度×100%。（3）心率：正常心率范圍為60～100次/min，若心率減慢或加快應放緩操作動作，密切觀察是否出現(xiàn)不良反應；若心率＜50次/min或＞120次/min，則停止操作。（4）血壓：正常血壓范圍為收縮壓90～140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓 60～90mmHg；在治療期間產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮時血壓輕度升高為正?，F(xiàn)象，當收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg，收縮壓＜80mmHg或舒張壓＜50mmHg時需停止操作，關注患者是否有其他癥狀。（5）呼吸：正常成年人呼吸頻率為16～20次/min，若治療期間產(chǎn)婦呼吸頻率＜12次/min或呼吸頻率＞24次/min時，則停止操作。（6）脈博血氧飽和度：當脈博血氧飽和度＜94%時要立即停止操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦治療前后宮底高度比較 4組產(chǎn)婦治療后宮底高度均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 4組產(chǎn)婦治療前后宮底高度比較（cm）

2.2 宮底下降指數(shù)比較 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)為（6.66±4.33）%，低于陰道分娩組的（7.43±4.13）%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.059，P＜0.05）。初產(chǎn)婦組和經(jīng)產(chǎn)婦組宮底下降指數(shù)分別為（7.16±4.21）%和（7.14±4.25）%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.045，P＞0.05）。

2.3 不良反應 所有產(chǎn)婦治療過程中均持續(xù)心電監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)，僅有1例出現(xiàn)血壓稍低（101/51mmHg），但無頭暈等臨床癥狀；治療時產(chǎn)婦和操作者均可感受到子宮收縮明顯；多數(shù)產(chǎn)婦訴治療期間宮縮次數(shù)增多，腹部有酸脹感，治療過后產(chǎn)后疼痛緩解。個別產(chǎn)婦腹壁皮膚發(fā)紅，觀察半小時后恢復正常。

3 討論

子宮復舊是指胎盤胎膜組織娩出后子宮恢復至妊娠前狀態(tài)的過程，時間一般為6周，以宮體肌纖維縮復和子宮內(nèi)膜再生為主。子宮復舊不良是指某些因素導致產(chǎn)后子宮復舊延遲[1]，容易引發(fā)產(chǎn)后出血。

目前臨床上對子宮復舊不全的治療方案是使用子宮收縮劑，縮宮素是首選藥物。其他包括口服中成藥物，如鮮益母草膠囊、葆宮止血顆粒。使用子宮收縮劑雖可取得一定的治療效果，但療程較長，治療效果也經(jīng)常難以令人滿意。

低強度聚焦超聲是一種使用頻率和劑量較低的超聲波，作為新型無創(chuàng)的治療方法更多地被用于理療領域。Ter等[2]在1978年初次發(fā)現(xiàn)超聲可以引起妊娠小鼠子宮收縮。為了尋找合適的治療頻率與聲強，張瑛等[3]在2007年進行了相關的研究，以離體大鼠子宮肌為研究對象，發(fā)現(xiàn)在頻率為0.8MHz，聲強為2W/cm2，輻照時間為10min時，子宮肌的收縮頻率、幅度、張力及活動力達到最大。Lan等[4]的實驗進一步證實了張瑛等的觀點。

王文平等[5]在動物實驗的基礎上，以人產(chǎn)后離體平滑肌條為研究對象，發(fā)現(xiàn)在超聲輻照后，人產(chǎn)后離體子宮平滑肌的收縮頻率、幅度、張力及活動力都有相應的增加。2014年王龍瓊等[6]亦發(fā)現(xiàn)在低強度超聲治療下，剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復舊時間均縮短，產(chǎn)后惡露結(jié)束時間亦縮短。

本研究中4組產(chǎn)婦治療后宮底高度比治療前均有明顯下降，且治療過程中產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，安全性好。結(jié)合上述多個試驗研究結(jié)果，可見低強度聚焦超聲在促進產(chǎn)后子宮復舊方面有積極作用，其作用主要與以下機制有關：（1）增加子宮組織中雌激素受體（ER）和細胞周期素E（cyclin E）蛋白表達。王丹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在受到體外低強度超聲輻照后，與對照組相比，輻照組大鼠子宮組織細胞ER免疫組化陽性細胞百分比高，cyclin E陽性表達率高，推測低強度超聲促進子宮復舊可能與增加大鼠子宮組織ER和cyclin E表達有關。亦有研究表明聚焦超聲的熱效應可以直接改變細胞超微結(jié)構，調(diào)控雌孕激素受體的表達[8]。（2）促進細胞外Ca2+內(nèi)流。研究表明超聲波可產(chǎn)生聲流、聲學空洞和聲微流，當其發(fā)生于細胞邊緣及細胞周圍液體時，細胞膜的通透性可直接改變[9]。王文平等[10]研究也顯示超聲波促進子宮平滑肌的收縮可能與其改變細胞膜對Ca2+的通透性有關。研究發(fā)現(xiàn)Ca2+內(nèi)流可能與電壓依賴性鈣離子通道的激活有關[11]。（3）促進子宮平滑肌細胞內(nèi)間隙連接蛋白43（Cx43）的表達。Cx43是一種重要的細胞間隙連接蛋白，在子宮平滑肌細胞胞質(zhì)和包膜表達，保證對子宮肌細胞間收縮的控制。蘭瑞紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)用低強度超聲輻照大鼠在體子宮10min，輻照組Cx43的表達明顯強于非超聲輻射組。（4）對子宮組織中組織內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）平衡的調(diào)節(jié)[12]。ET-1是一種縮血管活性多肽，NO是一種子宮血管擴張劑，它們通過合成與釋放的動態(tài)平衡來調(diào)節(jié)子宮收縮與舒張。張艷霞等[13]研究證實低強度超聲能夠促進子宮組織中ET-1含量的增加，使ET-1與NO的平衡處于更適合促使子宮收縮的狀態(tài)。（5）增加子宮肌層及內(nèi)膜中縮宮素受體（OTR）的表達。張艷霞等[14]以藥物流產(chǎn)后早孕大鼠為模型，發(fā)現(xiàn)超聲治療組大鼠子宮組織OTR呈強陽性表達，而對照組呈弱陽性，從而推測低強度超聲促進子宮復舊與子宮組織中OTR的表達增加有關[14]。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)低于陰道分娩組，可能與剖宮產(chǎn)術后子宮肌層受損，收縮能力降低，導致子宮縮復減弱有關。另外由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁及子宮下段切口愈合需要時間，開始使用低強度聚焦超聲的時間點尚需要進一步研究。