主動脈夾層是臨床最常見致命性主動脈疾病之一，流行病學報道顯示，世界范圍內年發(fā)病率為3/10萬。以往學者研究認為，對于非復雜性急性B型主動脈夾層推薦行藥物保守治療，而對于合并主動脈破裂或多臟器缺血病人則應早期手術治療[1-2]。近年來體外開窗腔內修復術(thoracic endovascular repair，TEVAR)已成為復雜性急性B型主動脈夾層臨床一線治療方案，但其用于非復雜性急性B型主動脈夾層病人能否獲得更佳臨床收益尚存在一定爭議。非復雜性急性B型主動脈夾層病人行腔內治療在動脈重塑效果方面優(yōu)于藥物保守治療，這為其手術治療奠定了理論基礎，但國內尚缺乏相關比較研究[3-4]。本研究以我院2013年3月—2015年3月收治的復雜型急性B型主動脈夾層和非復雜型急性B型主動脈夾層病人作為研究對象，均行TEVAR，比較兩組30 d死亡率、圍術期并發(fā)癥發(fā)生率、二次干預率、動脈擴張率、假腔消失率，手術前后最大動脈直徑水平及隨訪生存率等，探討TEVAR治療不同類型急性B型主動脈夾層臨床療效及安全性差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年3月—2015年3月收治的復雜型急性B型主動脈夾層病人37例，設為復雜組，將同期非復雜型急性B型主動脈夾層病人48例，設為非復雜組。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

1.1.1 納入標準 ①根據臨床癥狀、影像學檢查等確診急性B型主動脈夾層[5]；②發(fā)病至手術時間<2周；③左鎖骨下動脈開口距第1破裂口距離>1.5 cm；④行TEVAR術治療；⑤病人及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①行弓上分支動脈重建術；②左鎖骨下動脈術中全部覆蓋；③單純腹主動脈夾層；④主動脈穿透性潰瘍；⑤結締組織病及外傷性主動脈夾層；⑤凝血功能障礙；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選病人均行全身麻醉及氣管插管，常規(guī)股動脈切開后置入5 F豬尾導管，造影確認送入真腔后再置入加硬導絲；沿導絲將覆膜支架送至降主動脈弓下裂口處，再行造影確認破口位置，計算主動脈弓直徑，對于破口近端距左鎖骨下動脈開口遠端較近者應行椎動脈造影，對于右側椎動脈具有優(yōu)勢或均衡者應盡量一期封堵左鎖骨下動脈開口；覆膜支架直徑選擇需較接近近端破裂口處主動脈增加10%左右，人工血管長度需覆蓋破裂口及附近肋間動脈分支(5個左右)。待覆膜支架達到主動脈錨定區(qū)后，維持收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率≤90次/min，釋放支架進行破裂口封堵，確認破口封閉及無內漏后完成手術。

1.3 觀察指標 ①記錄30 d死亡例數，計算百分比；②記錄圍術期并發(fā)癥發(fā)生例數，包括住院期間(主動脈破裂和腎功能不全)和出院隨訪(Ia內漏、支架遠端再發(fā)夾層及逆行性A型夾層)兩部分，計算百分比；③記錄二次干預、動脈擴張及假腔消失例數，計算百分比；其中將最大動脈直徑水平較術前增加超過5 mm判定為動脈擴張；假腔最大直徑低于2 mm，且CT血管造影(CTA)檢查假腔內無對比劑顯影判定為假腔消失；④最大動脈直徑，分別于術前、術后6個月及術后12個月對腹腔干動脈起始下緣水平面最大動脈直徑長度進行測量，計算平均值；⑤記錄隨訪12個月生存率。

2 結 果

2.1 兩組30 d死亡率比較 復雜組和非復雜組30 d死亡率分別為5.41%、2.08%；兩組30 d死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2兩組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：P均>0.05

2.3 兩組二次干預率、動脈擴張率及假腔消失率比較 兩組二次干預率、動脈擴張率及假腔消失率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3兩組二次干預率、動脈擴張率及假腔消失率比較 例(%)

注：P均>0.05

2.4 兩組手術前后最大動脈直徑比較 復雜組術后6個月和12個月最大動脈直徑均顯著高于術前(P<0.05)；且復雜組術后同一時間點最大動脈直徑均顯著高于非復雜組(P<0.05)；非復雜組手術前后最大動脈直徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4兩組手術前后最大動脈直徑比較(±s) mm

與本組術前比較，1)P<0.05；與非復雜組同時間比較，2)P<0.05

2.5 兩組隨訪生存率比較 復雜組和非復雜組隨訪生存率分別為91.89%、97.92%；兩組隨訪生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

TEVAR是一種新型微創(chuàng)血管外科技術，其主要通過封堵血管主要破裂口，增加真腔供血量及控制假腔血流量而達到治療的目的[5]。對于復雜型急性B型主動脈夾層病人，采用TEVAR治療應以避免動脈破裂，提高臟器灌注水平作為關鍵原則[6-7]。國外專家診療共識認為，TEVAR應用可有效改善復雜型急性B型主動脈夾層癥狀體征，對于降低死亡率具有重要意義[8]。本研究中，行TEVAR治療復雜型急性B型主動脈夾層病人均可獲得癥狀明顯緩解，30 d內死亡率為5.41%，隨訪生存率達91.89%，與以往報道[9-10]基本一致。也有學者研究認為，與開放手術相比，TEVAR盡管可獲得良好早期療效，但中遠期生存率基本一致，故對該手術穩(wěn)定性提出疑問[11-12]；但以上報道為非隨機對照研究，故TEVAR手術療效評估還需進一步更大規(guī)模和長期隨訪確證。

非復雜型急性B型主動脈夾層病人臨床癥狀較輕，故行TEVAR治療應將實現動脈重塑作為首要目的[13]。而行TEVAR治療非復雜型急性B型主動脈夾層病人總體生存率與復雜型相比并無增加，這為手術治療提供了理論基礎[14-15]。受手術器械和操作技術制約，TEVAR實施過程中僅對第一破裂口進行封堵，而血流可經遠端破口進入假腔，導致難以消失或血栓化，部分病人甚至出現動脈擴張[16-17]。國外學者研究顯示，主動脈夾層病人支架覆蓋部位動脈重塑效果更佳，故術中應積極處理遠端破口，無法及時處理者亦應給予嚴密隨訪及彈簧圈栓塞干預[18-19]；同時治療過程中還需保證支架近端錨定長度足夠，并在遠端給予限制型裸支架應用，以有效降低Ia內漏、支架遠端再發(fā)夾層風險，這對于促進動脈重塑具有重要意義[20-21]。

已有研究證實，假腔消失或血栓形成后急性B型主動脈夾層病人遠期生存率顯著提高[22-23]。但本研究結果顯示，兩組病人動脈擴張率及假腔消失率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示相較于復雜型急性B型主動脈夾層，TEVAR術治療非復雜型急性B型主動脈夾層在動脈擴張和假腔消失方面未見明顯優(yōu)勢；但A組術后6個月和12個月最大動脈直徑均顯著高于術前(P<0.05)；且復雜組術后同一時間點最大動脈直徑均顯著高于非復雜型組(P<0.05)，證實非復雜型急性B型主動脈夾層病人接受TEVAR術后動脈直徑水平明顯增加；而動脈直徑變化較動脈擴張或假腔消失在評價動脈重塑效果方面更為敏感[24-25]。但本研究入選樣本量較小，Ⅱ類錯誤發(fā)生亦可能是導致在動脈擴張和假腔消失方面兩者無明顯差異的重要原因。

綜上所述，TEVAR治療不同類型急性B型主動脈夾層在圍術期并發(fā)癥風險和隨訪生存率方面較為接近，但其用于非復雜型急性B型主動脈夾層病人治療更有助于促進動脈管腔重塑。但這一結果仍需進一步中遠期隨訪證實，此外為保證TEVAR治療臨床收益最佳，應在主動脈夾層腔內治療過程中遠端破口進行積極處理，降低支架遠端再發(fā)夾層發(fā)生概率，這對于延長病人生存時間和改善遠期預后具有重要意義。