3 楊志慧 李燕紅 謝俊芳

冠心病(CHD)及慢性心力衰竭(CHF)是心血管系統(tǒng)的常見疾病，給社會帶來沉重的經濟負擔?，F有的常規(guī)療法能在一定程度上治療冠心病及慢性心力衰竭，但是其臨床療效尚有待于進一步提高。燈盞生脈膠囊是在傳統(tǒng)經典方劑生脈散基礎上加味，以燈盞細辛為主藥，輔以人參、麥冬、五味子，經提純、精制、微粉化處理而制成的純中藥復方口服制劑，其在心腦血管疾病治療方面具有較為廣泛而確切的臨床療效[1]。其有效成分可降低血液黏滯度及外周血管阻力，抑制血管內凝血，改善微循環(huán)和細胞代謝，提高心肌功能及心腦供血量，減輕缺氧期心肌細胞的損傷[2]。相關臨床試驗初步顯示常規(guī)療法聯合燈盞生脈膠囊可以提高冠心病及慢性心力衰竭的治療效果。然而前期研究多為散在的小樣本試驗，偏倚風險各異且統(tǒng)計學檢驗效能不足。為了更好地服務于臨床實踐決策和循證指南的制定，本研究采用Meta分析等方法，系統(tǒng)評價常規(guī)療法聯合燈盞生脈膠囊治療冠心病及慢性心力衰竭的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(RCTs)，分配隱藏或盲法不作為文獻篩選的硬性標準。

1.1.2 研究對象 確診為冠心病心絞痛或慢性心力衰竭的病人。

1.1.3 干預措施 常規(guī)的基礎治療聯合燈盞生脈膠囊與單純的常規(guī)療法進行對比。

1.1.4 測量指標 ①臨床癥狀療效判定標準：總有效率及顯效率；②心電圖療效判定標準：總有效率及顯效率；③心血管事件：心律失常、心力衰竭、心絞痛住院、心肌梗死等；④其他能反映治療效果的各種指標，如血脂及血液流變學、心功能及生活質量等。

1.1.5 排除標準 會議摘要；學位論文；重復發(fā)表的研究文獻。

1.2 文獻檢索及篩選 計算機系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等外文數據庫以及中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)和萬方數字化期刊全文數據庫(WanFang)等中文數據庫。檢索時限為建庫至2017年2月28日；對文獻語種不做限定。以追溯論文參考文獻的方法進行補充檢索，同時應用Google Scholar、Medical Matrix等搜索引擎實施擴展檢索。將數據庫導出的檢索結果統(tǒng)一導入Endnote文獻管理軟件，在對不同數據庫可能重復收錄的文獻進行去重后，根據計劃書的納入及排除標準進行文獻篩選，對文獻題目和摘要全面審查，淘汰明顯背離標準的文獻，對初步選定的文獻全部查閱全文，進一步淘汰不符合的文獻，從而確定最終的納入文獻數。

以PubMed數據庫為例，檢索詞及檢索式等詳細檢索策略如下。

#1 randomized controlled trial [pt]

#2 randomized controlled trials as topic [sh]

#3 controlled clinical trial [pt]

#4 controlled clinical trials as topic [sh]

#5 random* [tiab]

#6 trial [tiab]

#7 groups [tiab]

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 coronary disease [sh]

#10coronary disease OR coronary diseases OR disease,coronary OR diseases,coronary OR coronary heart disease OR coronary heart diseases OR disease,coronary heart OR diseases,coronary heart OR heart disease,coronary OR heart diseases,coronary [tiab]

#11 #9 OR #10

#12 heart failure [sh]

#13 heart failure OR cardiac failure OR myocardial failure OR heart decompensation OR decompensation,heart OR congestive heart failure OR heart failure,congestive [tiab]

#14 #12 OR #13

#15 dengzhanshengmai capsule [tiab]

#16 #8 AND #11 AND #14 AND #15

1.3 資料提取及偏倚風險評估 精讀最終納入文獻并進行資料提取，對文獻中缺乏的重要資料嘗試通過電話或郵件等方式與作者聯系進行補充。詳細填寫資料提取表。參考Cochrane標準進行文獻偏倚風險評估，重點評估條目設定如下：①隨機分配方法，即產生隨機序列所用的具體方法；②是否實施了分配隱藏及其實施的具體方法；③各組之間的基線情況可比性如何；④盲法實施與否，包括是否對結果測量者和統(tǒng)計分析人員施盲；⑤對失訪情況的報道及結果數據的完整性。研究員對資料提取和文獻偏倚風險評估進行獨立操作并實施交叉核對。

1.4 統(tǒng)計學處理 Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件實施。異質性分析采用Q檢驗(P值)和I2值進行，P值越小或I2值越大，則各研究間統(tǒng)計學異質性越明顯，反之則同質性越好。如P>0.1，I2<50%，則表明同質性較好，以固定效應模型實施合并分析；如P<0.1，I2>50%，則異質性明顯或同質性較差，可用回歸分析或亞組分析進一步處理，或適當選用隨機效應模型。部分不宜做Meta合并或無充分數據的指標則采用定性合并分析。適當應用敏感性分析以檢驗結果的穩(wěn)健性。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果 檢索結果匯總顯示相關文獻466篇，應用Endnote軟件完成各庫文獻去重285篇；以閱讀題目及摘要的方式排除127篇，初步納入的文獻共計54篇；查閱對應全文后排除37篇，最終納入17項RCT。綜合各研究樣本量，總共納入1 603例病人，其中聯合組823例，常規(guī)組780例。詳見圖1。

圖1文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和質量評價 最終納入17項RCT[3-19]，納入病人為冠心病的研究共14項，納入病人為慢性心力衰竭的研究共3項。各納入文獻的病人基本特征(如年齡、性別、疾病病程等)組間差異無統(tǒng)計學意義，組間基線可比性良好，均無失訪，研究結果較為可靠。2項研究報道了隨機方法，2項研究報道實施了單盲。各納入RCT的基本特征及質量評價見表1。

2.3 有效性與安全性分析結果

2.3.1 治療冠心病的Meta分析結果 燈盞生脈膠囊治療冠心病心絞痛總有效率的Meta分析結果顯示：聯合組臨床癥狀及心電圖療效的總有效率均高于常規(guī)組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其合并效應量分別為[OR=3.31， 95%CI(2.36， 4.64)]和[OR=2.47， 95%CI(1.84， 3.33)]。詳見圖2、圖3。

圖2聯合組與常規(guī)組臨床癥狀總有效率對比的森林圖

圖3 聯合組與常規(guī)組心電圖總有效率對比的森林圖

燈盞生脈膠囊治療冠心病心絞痛顯效率的Meta分析結果顯示：聯合組臨床癥狀及心電圖標準的顯效率均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其合并效應量分別為[OR=1.81， 95%CI(1.39， 2.36)]、[OR=1.89， 95%CI(1.41， 2.53)]。心血管事件發(fā)生率的Meta分析結果顯示：聯合組與常規(guī)組心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯合組心力衰竭、心絞痛住院及心肌梗死的發(fā)生率均低于常規(guī)組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其合并效應量分別為[OR=0.46， 95%CI(0.23， 0.92)]、[OR=0.49， 95%CI(0.25， 0.95)]、[OR=0.36， 95%CI(0.15， 0.89)]。詳見表2。

高安[16]、程曉昱等[10]、黃賜平[7]、王碧瑩等[6]及黃永翔等[3]的研究顯示，燈盞生脈膠囊能顯著降低纖維蛋白、血液黏度和血脂水平，是治療冠心病的有效藥物。黃賜平[7]的研究顯示燈盞生脈膠囊能改善心功能，提高生活質量。

表2聯合組與常規(guī)組顯效率及心血管事件發(fā)生率比較的Meta分析結果

2.3.2 Meta分析的發(fā)表性偏倚分析 對Meta分析納入文獻的有效率指標進行漏斗圖分析。漏斗圖對稱性較好，提示結果受發(fā)表偏倚影響的可能性較小。詳見圖4。

2.3.3 治療慢性心力衰竭的定性分析結果 陳協興等[19]、李芳等[17]及李虹等[18]共3篇文獻研究了燈盞生脈膠囊治療慢性心力衰竭的臨床效果。燈盞生脈膠囊能明顯改善心力衰竭病人的心室重構及心臟舒縮功能，提高其運動耐量，并有效降低血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及高敏C反應蛋白(hs-CRP)。燈盞生脈膠囊治療慢性心力衰竭能達到益氣養(yǎng)陰、活血通絡的作用，與西藥聯合運用可提高療效，改善臨床癥狀，提高生活質量，且臨床安全性很好。

圖4 Mete分析的發(fā)表性偏倚漏斗圖分析

3 討 論

冠心病及慢性心力衰竭是心血管系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，嚴重危害著人類健康。冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病心絞痛的發(fā)病率及死亡率呈逐年升高趨勢[20]。心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。慢性心力衰竭是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。

燈盞生脈膠囊由燈盞細辛、人參、麥冬、五味子等配制而成，含有咖啡酸酯和燈盞花乙素、芹菜素、高黃芹菜素等酮類化合物以及人參皂苷、五味子素等成分，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、止痛通絡之功效[1]。燈盞細辛具有抗血小板聚集、降低血管阻力及調節(jié)血脂等多種抑制動脈粥樣硬化的功能[1-2， 21]；燈盞生脈膠囊可增強心臟對缺血缺氧的耐受性，改善微循環(huán)并縮小梗死面積；有效調節(jié)血脂，改善血黏度及血液流變性；抑制血小板聚集，促進纖溶活性，預防血栓形成；并可對抗脂質過氧化和缺血再灌注損傷[1-2， 21-22]。

已有系統(tǒng)評價證實了燈盞類藥物治療腦卒中的臨床效果[23-25]。本研究應用Meta分析及定性分析等循證醫(yī)學的研究方法，對燈盞生脈膠囊治療冠心病及慢性心力衰竭的臨床效果進行系統(tǒng)評價，結果顯示：與單純常規(guī)基礎療法相比，常規(guī)療法聯合燈盞生脈膠囊治療冠心病及慢性心力衰竭的臨床效果更優(yōu)，并且有降低心血管事件發(fā)生率的趨勢。該研究結果與燈盞生脈膠囊相關的基礎研究理論預期較一致。

為使科學性更強，本研究納入了RCTs進行分析，結論的證據級別較高，但仍存在一定的局限性：①納入的大部分研究對隨機和盲法的報道欠佳，希望以后的研究進一步改善；②對于慢性心力衰竭的評價，因為符合納入標準的研究較少導致統(tǒng)計學檢驗效能相對較差，尚需后期大樣本、高質量的RCTs進一步驗證。

綜上所述，相比于單純常規(guī)基礎療法，常規(guī)療法聯合燈盞生脈膠囊治療冠心病及慢性心力衰竭的臨床效果更好，能有效提高療效及改善病人的生活質量，并且臨床安全性較好。在臨床實踐中可適當應用燈盞生脈膠囊佐治冠心病及慢性心力衰竭。