1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計2013年1月—2018年8月我科收治的340高血壓性腦出血病例，其中手術(shù)適應(yīng)證者200例，選擇軟通道微創(chuàng)穿刺100例(微創(chuàng)組)和開顱血腫清除術(shù)100例(開顱組)。200例腦出血病人中，CT顯示部位：基底節(jié)區(qū)104例，丘腦58例，腦葉26例，小腦12例；出血量30～<50 mL 96例，51～70 mL 2例，>70 mL 12例；年齡33～85歲；男132例，女68例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分3～5分34例，6～8分120例，>8分46例；66例術(shù)前已有腦疝形成；發(fā)病到施行手術(shù)時間<3 h 11例，3～12 h 177例，>12 h 12例。

1.2 方法 兩組病例入院后均基礎(chǔ)給藥，如控制血壓，控制顱內(nèi)壓，改善通氣等圍術(shù)期管理；生命體征相對穩(wěn)定后，爭取控制在發(fā)病6～8 h施行手術(shù)，手術(shù)在生命體征、心電、血氧監(jiān)護下進行。

微創(chuàng)組在局部麻醉加強化下施行手術(shù)，CT定位腦出血血腫中心位置，手鉆鉆微孔經(jīng)頭皮、顱骨、硬腦膜后選擇8-14號軟通道硅膠管(帶金屬導(dǎo)絲)緩緩刺入血腫腔或腦室，額部向血腫縱軸方向穿刺，顳部避開腦膜中動脈主干向血腫中心方向穿刺，顳頂部向血腫中心方向穿刺，合并腦室出血時選擇側(cè)腦室前角穿刺，小腦出血，中線旁開2.5 cm，乙狀竇下2.0 cm向血腫中心穿刺，可見血性液體溢出或低壓抽吸血凝塊，首次抽吸不超過血腫量的一半，之后接引流管引流，術(shù)后12 h內(nèi)復(fù)查CT視血腫殘留情況，再行尿激酶5×104～1×105U，注入血腫腔使之液化引流，術(shù)后1～5 d引流滿意后拔管。

開顱組在全身麻醉下施行手術(shù)，包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)，大骨瓣減壓血腫清除術(shù)，小腦血腫清除術(shù)，深部操作在顯微鏡下清除血腫并止血，術(shù)中保證通氣及腦灌注壓。手術(shù)時間2～8 h，平均3.5 h。兩組手術(shù)適應(yīng)證判斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南(2012版)外科治療適應(yīng)證。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計臨床療效、生活質(zhì)量評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。采用第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于高血壓腦出血療效評定標(biāo)準(zhǔn)判定療效。痊愈：血腫徹底清除，臨床癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常；有效：血腫徹底清除，臨床癥狀減輕或基本消失；無效：血腫清除不徹底，臨床病史和體征無改變甚至惡化。

采用生活質(zhì)量評定量表(GQOLT-74)評價生存質(zhì)量。分別從軀體功能、認(rèn)知功能、社會功能方面進行，每個項目總分100分，分值越高，代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，組件比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，計數(shù)資料的發(fā)生率。組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 微創(chuàng)組臨床總有效率高于開顱組(P<0.05)。詳見表1。

表1兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組死亡率比較 開顱組死亡率12%，微創(chuàng)組死亡率10%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組導(dǎo)致死亡腦出血部位分布詳見表2。

表2兩組導(dǎo)致死亡腦出血部位分布情況

注：兩組死亡率比較，P>0.05

2.3 兩組手術(shù)后生活質(zhì)量評分比較(見表3)

表3兩組手術(shù)后生活質(zhì)量評分比較(±s) 分

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡單，感染率低，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)勢 。微創(chuàng)僅需局部麻醉加強化(或者不需要強化)，對病人全身影響小，手術(shù)時間平均30 min，穿刺選擇腦功能安全區(qū)域并且直徑小于0.6 cm，體現(xiàn)了對腦組織的微創(chuàng)，尤其是減少了電凝止血對腦微血管網(wǎng)的破壞和手術(shù)牽拉對腦組織的損傷，顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于開顱手術(shù)，均為后期腦功能恢復(fù)的有效保障[2]。開顱手術(shù)由于全身麻醉要求高，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷影響大，僅局限于進展型腦出血危及腦干等腦功能重要結(jié)構(gòu)時的急救手術(shù)。此類急救手術(shù)可先行微創(chuàng)穿刺放液，快速降低顱內(nèi)壓。比如小腦出血影響腦脊液循環(huán)先做側(cè)腦室穿刺放液，為開顱手術(shù)保駕護航，大腦幕上出血為大量出血時，也可先行血腫腔微創(chuàng)穿刺抽液緩解顱內(nèi)壓，再行血腫的進一步手術(shù)處理，也是微創(chuàng)穿刺和開顱手術(shù)互補。關(guān)于基底節(jié)區(qū)腦出血也有學(xué)者顯微鏡下側(cè)裂入路微創(chuàng)清除血腫[3]，不失為一種好的方法，但手術(shù)時間明顯延長，針對這種病情，小骨窗開顱，直視下抽吸血腫(避開重要血管區(qū))，減壓后腦室鏡止血或顯微鏡下微創(chuàng)止血，也是腦出血特殊病例的一種處理辦法。

微創(chuàng)穿刺或者開顱手術(shù)，對血壓的管控貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，具體方法參照全國腦血管病討論指南控制血壓，一般的血壓下降20%～25%，同時保護腦灌注壓，為防止術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于微創(chuàng)穿刺和手術(shù)開顱的時間。早期或超早期(<3 h～6 h)可防止對腦組織的擠壓損傷及后續(xù)的病理生理改變產(chǎn)生的影響，但從臨床的實際情況看從發(fā)病到醫(yī)院檢查住院，大部分已在3 h外，且出血速度，出血量和出血部位以及年齡等差異導(dǎo)致適應(yīng)性不同，3 h為界從生物力學(xué)探討與腦組織壞死關(guān)系不一定呈正相關(guān)。發(fā)病后6～8 h是外科救治的最佳時機，一是腦組織損傷往往呈可逆性，二是圍術(shù)期處理后全身情況得以改善，大大降低了手術(shù)風(fēng)險，有利于施行手術(shù)，此段時間有利于醫(yī)患雙方的充分交流。