王鳳林 陳瀟

（昌邑市婦幼保健院 山東昌邑 261300）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是老年人常發(fā)病和多發(fā)病，全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)已成為治療嚴重膝關節(jié)疾病，重建膝關節(jié)功能的主要手段[1]。老年患者往往合并各種全身性疾病，服用多種藥物，本身的心血管系統(tǒng)功能、肺功能均較差，全麻術后并發(fā)癥較多，死亡率較高[2]。根據ASA分級差的病人，行股神經阻滯術后鎮(zhèn)痛逐漸成為TKA術后的研究熱點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2～12在本院住院行人工全膝關節(jié)置換術,并術后進行股神經阻滯麻醉的高齡患者50例，其中男28例，女22例，年齡55～75歲，平均65歲，體質量60～80 kg，平均70kg。美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級II～III級。

1.2 麻醉方法 采用靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導靜脈注射右美托咪定0.4mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1mg/kg、順式阿曲庫銨0.3mg/kg、進行麻醉誘導，放入喉罩（根據體質量選擇合適型號）。麻醉維持用鹽酸瑞芬太尼0.01～0.05mg.kg/h、右美托咪定1μg.kg/h、丙泊酚4～10 mg.kg/h，吸入七氟烷V%為0.5～1.5，每小時追加順式阿曲庫銨5mg。術畢待患者蘇醒且肌力恢復后拔除喉罩，并送入麻醉恢復室（PACU）。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 所有患者均在麻醉恢復室由同一醫(yī)師實施在索諾聲超聲引導下股神經定位股神經阻滯，腹股溝韌帶下方2cm處水平放置探頭，長軸與大腿縱軸垂直，待清晰顯示髂恥弓筋膜處由內向外排列的股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像，采用平面內技術，由大腿外側皮膚進針，穿刺針沿超聲束掃描平面向內側與皮膚成30～45°進針，經縫匠肌至髂腰肌表面股神經處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜深處股神經周圍擴散，即注入負荷量0.375%羅哌卡因15～20mL，神經阻滯成功15 min后送回病房，有麻醉護士負責術后隨訪。

1.4 觀察指標 采用雙盲法，記錄患者術后4，12，24，36，48 h的VAS鎮(zhèn)痛評分，以0分為無痛，10分為劇痛。肌力評級比較,記錄各時間點患者股四頭肌肌力，0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為抗弱阻力，5分為正常。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察 VAS術后 4 h，8 h，12 h，24 h,48 h評分，與術后 4 h相比鎮(zhèn)痛效果均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各時段鎮(zhèn)痛效果滿意，肌力評級情況，術后12h、24h、48h與術后4 h相比有顯著差異。

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3 討論

全膝關節(jié)置換術后疼痛較劇烈，傳統(tǒng)膝關節(jié)置換術后常采用阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，全身副作用大。2014年美國麻醉和骨科專家共識建議下肢關節(jié)置換術圍術期鎮(zhèn)痛采用以神經阻滯為主的多種方法和藥物聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛[3]。股神經阻滯僅阻滯單側神經干，對呼吸循環(huán)無影響，并能提供較好的術后鎮(zhèn)痛，尤其適用于合并嚴重全身系統(tǒng)疾病老年患者。應用超聲定位可直觀地看到神經所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進針路徑和局部麻醉藥的擴散范圍，較傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經刺激儀定位更為準確，對全膝關節(jié)置換術的患者行股神經阻滯，可起到了比較完善而持久的鎮(zhèn)痛效果。外周神經阻滯鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的用量，減輕阿片類藥物的副作用，增強鎮(zhèn)痛效果，是一種較理想的術后鎮(zhèn)痛方式。使心肺功能較差的病人能及時下床進行功能鍛煉，較早的恢復，減少病人的不適，減少輔助藥的使用，使麻醉更安全，更有效。