郭 貞

直腸癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其中低位直腸癌占總發(fā)病率的70%～75%[1]。近年來，隨著人們生活方式與飲食結構的改變，低位直腸癌的發(fā)病率也不斷攀升[2]。目前，微創(chuàng)腹腔鏡保肛術是治療低位直腸癌的主要方法，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者痛苦少等優(yōu)勢。然而，受直腸解剖結構與腸腔內(nèi)容物等因素的影響，無論是傳統(tǒng)開腹手術還是微創(chuàng)腹腔鏡技術，術后吻合口瘺仍是影響其預后效果的重點難題[3-4]。有資料報道，我國直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生率占2.5%～10.5%，其中低位直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率高達10%～20%[5]。本研究選擇78例腹腔鏡低位直腸癌保肛術患者作為研究對象，分析腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺發(fā)生的原因，總結預防措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月至2017年2月于我院行腹腔鏡低位直腸癌保肛術的患者78例，男性40例，女性38例；年齡45～75歲(63.5±4.5)歲；體質指數(shù)(Body Mass Index，BMI)21～26 kg/m2，平均(24.5±1.2)kg/m2；最大腫瘤直徑3～8 cm，平均(5.2±2.2)cm；手術時間3～7 h，平均(4.2±0.5)h；其中術前放化療治療23例；合并糖尿病23例，腸梗阻14例；預防性造口18例；病理結果為中高分化55例，黏液腺癌5例、低分化18例。

1.2 納入與排除標準

⑴納入標準：①術前經(jīng)腸鏡活檢與術后病理診斷均為直腸癌；具有腹腔鏡低位直腸癌保肛術適應證；②嚴格遵循操作標準，行R0切除；③術中留置引流管，術后保證引流暢通；④吻合環(huán)完整，且采用吻合器吻合；⑤本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均對研究內(nèi)容知情同意。⑵排除標準：①其他術式，如剖腹探查術、經(jīng)肛門直腸腫物局部切除術、直腸切除乙狀結腸造口術、腹-會陰聯(lián)合直腸癌根治術等；②急診手術或多次手術；③術中發(fā)現(xiàn)廣泛轉移或遠處轉移；④同時或異時性直腸多原發(fā)癌；⑤術中分離不夠，致使其他組織納入到吻合位置；⑥術后發(fā)生直腸陰道瘺。

1.3 方法

本組患者均行微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術，根據(jù)全直腸系膜切除(total mesorect alexcision，TME)原則銳性切除直腸系膜與直腸腫瘤，具體方法：全麻，常規(guī)鋪無菌單與術巾，取截石體位，在臍部開一弧形切口，穿入氣腹針，建立人工氣腹，壓力控制在12～15 mmHg，同時在此切口將Trocar與30°腹腔鏡置入。首先常規(guī)探查盆腔與腹腔，在患者左右麥氏點與右側肋弓腹直肌外緣分別置入Trocar與操作器械。通過超聲刀將乙狀結腸兩端系膜根部切除，兩枚Hemo-lok夾置于乙狀結腸動脈分支根部，一枚置于遠端，切斷兩者間血管，并對根部淋巴脂肪組織給予全面清掃。切開直腸上段與乙結腸雙側系膜，游離直腸與乙狀結腸直至腫瘤下方(至少2 cm)。向下分離骶前間隙腹下神經(jīng)，操作中應避免損傷雙側腹下神經(jīng)；沿直腸系膜間隙走行，將直腸間隙分離后裸化直腸腸管，利用切割閉合器在提肛肌上緣3 cm將直腸切斷。之后在下腹部做一4 cm切口，提出并切斷近端腸管，在腫瘤近端游離切斷腸管，移除標本，荷包縫扎近端腸管，將配套吻合器置經(jīng)肛門置入并與近端腸管吻合，此時應注意觀察有無系膜血管扭曲。手術野與吻合口徹底止血，反復沖洗，在骶前留置一根引流管。18例患者采用預防性造口：在患者右中下腹做一圓形切口，拖出距離回盲部末端的回腸，間斷縫合腸壁肌層與四周皮膚，以電刀切開對側系膜腸壁，最后接好造口袋。

1.4 觀察指標

⑴觀察本組患者術后吻合口瘺的發(fā)生率與處理方法。吻合口瘺診斷標準：①骶前引流管出現(xiàn)糞便樣、膿性液體或氣體；②直腸指診可觸及吻合口瘺口；③術后出現(xiàn)腹膜炎、高熱與骶前區(qū)脹痛等；④輔助檢驗發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高，影像檢查提示腸管周圍積液、積氣或腸管不連續(xù)。⑵對本組吻合口瘺的危險因素進行單因素與Logistic多因素回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計與處理，本組吻合口瘺的發(fā)生用(例，%)表示，與相關因素之間的關系以卡方檢驗，并進行危險因素單因素分析，與獨立危險因素的Logistic多因素回歸分析，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 吻合口瘺的發(fā)生率與處理方法

本組78例患者中發(fā)生吻合口瘺10例，發(fā)生率為12.82%(10/78)，診斷時間為術后2～12 d。10例吻合口瘺患者中7例經(jīng)二次手術造口治愈，其中回腸雙腔造口4例，橫結腸雙腔造口3例；充分盆腹腔雙套管沖洗引流3例，后經(jīng)營養(yǎng)支持、生長抑素與抗生素保守治療痊愈。出院隨訪6個月，未見全身與腹部炎癥，且未影響術后輔助治療。

2.2 吻合口瘺的單因素分析

微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺與無吻合口瘺患者在BMI、腸梗阻與術前放化療方面對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.3 本組吻合口瘺的多因素回歸分析

經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，BMI、腸梗阻、術前放化療是微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因子。見表2。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與完善，更多低位直腸癌患者選擇腹腔鏡下低位直腸癌保肛術，以便降低對機體的創(chuàng)傷[6]。然而，吻合口瘺仍是影響腹腔鏡低位直腸癌保肛術效果與預后質量的一項難題[7]。目前，臨床對于直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素仍未完全闡明，因此了解腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素，并采取有效的預防性措施十分必要。

表1 本組吻合口瘺的單因素分析(例,%)

表2 本組吻合口瘺的Logistic多因素回歸分析

有研究指出，直腸癌保肛術后吻合口瘺主要由局部血供障礙與吻合不佳所致[8]。本組研究對象腹腔鏡低位直腸癌保肛術后發(fā)生吻合口瘺10例(12.82%)，且男性吻合口瘺的發(fā)生率略高于女性，這可能與男性骨盆過于狹窄增加了手術難度有關。然而，由于腹腔鏡技術降低了骨盆狹窄對術中操作的影響，所以本組男性與女性吻合口瘺對比無明顯差異(P>0.05)，這與部分報道結果相符。有學者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者普遍存在小動脈硬化，繼而影響吻合口血供，延緩愈合速度[9]。本文研究結果未證實術前合并糖尿病與吻合口瘺具有直接的關聯(lián)，但臨床也應給予足夠的重視，將患者血糖指標調(diào)節(jié)至正?；蚪咏５乃?，以便保證愈合速度。

術前放化療是保證預后效果、降低復發(fā)率的關鍵措施，同時也能夠降低腫瘤病理分期，提高保肛的成功率與腫瘤的可切除率[10]。然而，多數(shù)術前放化療患者疾病正處于加重期，存在明顯的浸潤粘連，術中操作對系膜血管損傷較大，加之放化療會導致免疫功能低下與組織纖維化血管化等情況，會進一步增加了吻合口瘺的發(fā)生風險。本文研究結果顯示，術前放化療患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無放化療者(P<0.05)，且經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)術前放化療是微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的獨立危險因子。部分研究認為，對于具有吻合口瘺風險的患者可給予預防性造口，以便降低手術風險[11]。現(xiàn)階段，國內(nèi)外主要針對超低位與術前放化療患者進行預防性造口，以期減少吻合口瘺的概率[12]。但本文研究結果顯示，預防性造口患者與無預防性造口患者術后吻合口瘺的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。有學者研究認為，回腸雙口造瘺、結腸造瘺或回腸插管造瘺等無法減少吻合口瘺的發(fā)生率，但可以緩解瘺的嚴重度與病情進展，本研究觀點與此結果一致[13]。

肥胖患者受盆壁與腸壁脂肪肥厚的影響，術野暴露十分困難，加之術中組織切割過多、吻合處腸壁脂肪液化與肥厚的結腸系膜壓迫影響血液供應，均可導致吻合口瘺[14]。本文研究結果發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2的患者吻合口瘺的發(fā)生率高于<25 kg/m2者(P<0.05)，且經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI屬于獨立危險因子。腸梗阻是直腸癌患者的主要并發(fā)癥，而長期腸梗阻無法緩解會降低腸壁血液回流速度，導致腸壁水腫、菌群與毒素易位等情況，顯著增加了腹腔感染與腸道感染的概率，繼而影響吻合口愈合效果[15]。本組有腸梗阻的患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無腸梗阻者(P<0.05)，且腸梗阻也屬于吻合口瘺的獨立危險因子?？梢?，雖然腹腔鏡具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，但吻合口瘺的出現(xiàn)卻影響了整體手術效果。預防微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺應注意以下幾點：①避免手術誤傷，加強手術操作技巧；②術前做好充分的腸道準備，積極糾正血糖水平與營養(yǎng)不良；③保證引流效果，降低感染概率；④對于腸梗阻、糖尿病及全身耐受能力較差者可給予預防性造口。

總之，BMI、腸梗阻與術前放化療是影響微創(chuàng)腹腔鏡低位直腸癌保肛術后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因子，臨床應做好腸道準備、加強術中操作技巧、積極對抗感染、充分引流，保證防治效果。