陳悅霞 胡美嬌 朱青 李芳琴

[摘要] 目的 觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)后循環(huán)老年卒中后患者平衡功能及認(rèn)知功能改善情況，為臨床提供更好的治療方案。 方法 選取2015年10月～2018年1月在本院老年病科治療的132例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為兩組，均伴有平衡功能及認(rèn)知功能障礙，對(duì)照組66例采用常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練及吡拉西坦藥物治療，觀察組66例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，對(duì)比分析對(duì)照組及觀察組治療后血清中星形膠質(zhì)源性蛋白（S100B）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平變化及Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、Tinetti量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表評(píng)分改變。 結(jié)果 兩組治療前血清S100B、NSE和GFAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均較治療前好轉(zhuǎn)，觀察組較對(duì)照組好轉(zhuǎn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組BBS評(píng)分、Tinetti量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均較治療前增加，觀察組較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組MoCA量表評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后均較治療前增加，觀察組較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)后循環(huán)老年卒中后患者平衡功能及認(rèn)知功能具有改善作用，可以很大程度提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;老年卒中;平衡功能障礙;認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）08-0088-04

[Abstract] Objective To observe the improvement effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on balance function and cognitive function in post-circulation elderly stroke patients， and to provide a better treatment plan for the clinic. Methods A total of 132 patients with ischemic stroke who were treated in the Department of Geriatrics in our hospital from October 2015 to January 2018 were randomly divided into two groups， all with balance dysfunction and cognitive dysfunction. 66 patients in the control group were treated with rehabilitation training for routine balance disorder and piracetam drug treatment. 66 patients in the observation group were treated with repeated transcranial magnetic stimulation based on the treatment of the control group. The changes of serum astrocyte-derived protein（S100B）， neuron-specific enolase（NSE）， Glial fibrillary acidic protein（GFAP）， Berg Balance Scale（BBS）， Tinetti Table（Tinetti Balance and Gait Analysis）， Montreal Cognitive Assessment（MoCA） scale in the control group and the observation group were comparatively analyzed. Results There were no significant differences in serum S100B， NSE and GFAP levels between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the serum S100B， NSE and GFAP levels were better than those before treatment. The observation group improved significantly compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the BBS score and Tinetti score between the two groups before treatment（P>0.05）. BBS score and Tinetti score after treatment increased compared with those before treatment， and the observation group improved significantly compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the scores of MoCA scales between the two groups before treatment（P>0.05）. The scores of MoCA scales after treatment were increased compared with those before treatment. The observation group was significantly increased compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the balance function and cognitive function of post-circulation elderly stroke patients， which can greatly improve the quality of life of patients.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Elderly stroke; Balance dysfunction; Cognitive function

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活質(zhì)量的不斷提高，中國(guó)的老齡化進(jìn)程不斷加快，腦卒中已成為臨床上老年人的多發(fā)病、常見(jiàn)病，目前常規(guī)的治療手段包括藥物控制急性期發(fā)作，恢復(fù)期、后遺癥期的康復(fù)訓(xùn)練[1]。常用于控制急性期的藥物治療包括：抗血小板聚集、溶栓、穩(wěn)定斑塊、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，積極的藥物治療可以緩解病情進(jìn)一步加重，挽救患者的生命，很大程度降低死亡率[2]。但對(duì)于腦卒中患者發(fā)生部分腦組織死亡而引起功能缺陷的，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙，臨床上除了鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉及常規(guī)用藥，目前仍缺乏更為有效、安全的康復(fù)治療措施。腦卒中伴發(fā)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能障礙[3]。因此，積極尋找綠色有效的治療措施，使腦卒中患者更好的走出并發(fā)癥陰影，是我們目前亟待解決的問(wèn)題。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的優(yōu)質(zhì)治療方法，其作用原理為磁信號(hào)在經(jīng)過(guò)顱骨時(shí)無(wú)衰減到達(dá)大腦神經(jīng)進(jìn)行刺激。隨著近年來(lái)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上出現(xiàn)了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療方案，通過(guò)不同的頻率來(lái)達(dá)到治療目的，在神經(jīng)疾病、精神病及病后康復(fù)中得到了廣泛認(rèn)可[4]。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①首次發(fā)病，目前處在發(fā)病后2周內(nèi);②經(jīng)CT或MRI證實(shí)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血性腦卒中;③血壓平穩(wěn)保持在150/90mmHg以下;④格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）>8分，神志清楚，查體合作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化，出現(xiàn)新的出血灶或梗死灶;②有嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能衰竭者;③出血性腦卒中;④體內(nèi)有起搏器、心臟支架等金屬植入物者;⑤有癲癇家族史或既往有癲癇發(fā)作;⑥頸椎不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重頸椎病變者。

1.2臨床資料

根據(jù)實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)選取2015年10月～2018年1月在本院老年病科治療的132例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，入選者均伴有平衡功能及認(rèn)知功能障礙，對(duì)照組66例采用常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練及吡拉西坦藥物治療，觀察組66例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激?；颊吲R床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本實(shí)驗(yàn)取得患者或家屬同意并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練（站立平衡訓(xùn)練、頭動(dòng)平衡訓(xùn)練、視物平衡訓(xùn)練等）及吡拉西坦（商品名：吡拉西坦片;國(guó)藥準(zhǔn)字H13021787;生產(chǎn)廠(chǎng)家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司）0.8 g，3次/d藥物治療，連續(xù)治療6周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。磁刺激治療采用 NK-IA02C經(jīng)顱磁刺激儀，線(xiàn)圈直徑為12.5 cm，最大刺激強(qiáng)度為3 T。磁刺激點(diǎn)為第一軀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及雙側(cè)前額區(qū)，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值（Motion threshold，MT），刺激頻率為5 Hz，每次給予600次刺激。治療頻率為1次/d，連續(xù)治療6周。

1.4 樣本采集、檢查方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在第1次治療前、最后1次治療后對(duì)患者進(jìn)行血清中S100B、NSE、GFAP水平測(cè)定，所有研究對(duì)象在住院后進(jìn)行空腹采集外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行血清NSE蛋白檢測(cè)（瑞典CanAg公司），采用ELISA方法對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行血清S100B蛋白檢測(cè)（美國(guó)BPB公司）及GFAP水平（美國(guó)Milipore公司）、BBS評(píng)分、Tinetti量表評(píng)分及MoCA量表評(píng)分測(cè)試。

1.4.1血清中S100B、NSE、GFAP ?腦卒中發(fā)生后，血清中S100B、NSE及GFAP水平顯著升高， 是反映神經(jīng)損傷的標(biāo)記物，常用于判斷患者的臨床治療效果及預(yù)后。

1.4.2 BBS評(píng)分 ?常用于評(píng)價(jià)平衡功能的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)與平衡能力呈正比，最高56分，最低0分。0～20分，不能步行，需乘坐輪椅，平衡能力較差;21～40分，在外界輔助下可步行，有一定平衡能力;41～56分，可獨(dú)立行走，平衡能力較好。

1.4.3 Tinetti量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）評(píng)分 ?包括平衡和步態(tài)測(cè)試兩部分，最高28分。其中平衡測(cè)試有9項(xiàng)，滿(mǎn)分16分，步態(tài)測(cè)試有8項(xiàng)，滿(mǎn)分12分。Tinetti量表測(cè)試一般要15 min，如果得分少于24分，表示有平衡功能障礙;如果少于15分，表示有跌倒的危險(xiǎn)性。

1.4.4 MoCA量表評(píng)分 ?常用于評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙的指標(biāo)，測(cè)試內(nèi)容包括：命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象思維、視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶和定向力8大項(xiàng)，合計(jì)30小項(xiàng)，總分30分。回答正確1分，錯(cuò)誤或不答0分，評(píng)分≥26分為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清中S100B、NSE、GFAP水平變化

兩組患者治療前的血清S100B、NSE和GFAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）;治療后，S100B、NSE和GFAP水平均較治療前好轉(zhuǎn)，觀察組較對(duì)照組好轉(zhuǎn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后BBS評(píng)分、Tinetti量表評(píng)分比較

治療前兩組BBS評(píng)分、Tinetti量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者BBS評(píng)分、Tinetti量表評(píng)分均較治療前增加，觀察組較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療前后MoCA量表評(píng)分比較

治療前兩組MoCA量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者M(jìn)oCA量表評(píng)分均較治療前增加，觀察組較對(duì)照組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的中樞系統(tǒng)疾病，目前我國(guó)腦卒中的發(fā)病率為（186～220）/10萬(wàn)，年死亡率為（115～141）/10萬(wàn)，由此數(shù)據(jù)估算我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，其中150萬(wàn)患者死于各種并發(fā)癥，目前仍有約650萬(wàn)腦卒中患者存活[7-9]。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的診斷及治療水平顯著提升，然而，腦卒中引起的并發(fā)癥仍給患者及其家屬、社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[10-11]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）在神經(jīng)系統(tǒng)里有較高含量，急性腦卒中患者外周血NSE濃度升高，原因是由于患者血腦屏障被損壞，同時(shí)受到缺氧、細(xì)胞水腫等因素影響，導(dǎo)致患者血腦屏障通透性增強(qiáng)，NSE會(huì)隨血液循環(huán)進(jìn)入外周血液及腦脊液中，即神經(jīng)系統(tǒng)受損越嚴(yán)重，NSE濃度相對(duì)較高，造成卒中患者認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙;腦卒中患者外周血中S100B濃度會(huì)快速提升原因是由于血腦屏障遭到破壞造成通透性增強(qiáng)，正常情況下不能通過(guò)S100B蛋白可通過(guò)并進(jìn)入到血液， S100B蛋白的產(chǎn)生速度變快，影響患者認(rèn)知功能，腦卒中患者可通過(guò)S100B濃度判定受損情況，同時(shí)還能對(duì)治療的結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。

目前腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥為平衡功能障礙及認(rèn)知功能障礙，經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種非侵入性的無(wú)痛祌經(jīng)電生理技術(shù)，磁刺激可無(wú)衰減穿透頭顱到達(dá)大腦皮層，并在大腦皮層的深處利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[12]，使皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位發(fā)生改變，進(jìn)一步在腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激可興奮組織。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是以TMS為基礎(chǔ)，其基本原理與經(jīng)顱磁刺激技術(shù)原理相同，不同的是，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)元不應(yīng)期亦可發(fā)生作用，可通過(guò)對(duì)某一特定大腦部位給予重復(fù)刺激來(lái)興奮更多水平方向的神經(jīng)元[13-16]，以上原理使得重復(fù)經(jīng)顱磁刺激成為目前研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建的良好工具。本文中對(duì)腦卒中后伴發(fā)平衡及認(rèn)知功能障礙的患者，在常規(guī)平衡康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療的基礎(chǔ)上加用重復(fù)顱磁刺激，對(duì)平衡及認(rèn)知量表進(jìn)行評(píng)分比較，結(jié)果顯示兩組患者治療后 S100B、NSE和GFAP水平均較治療前好轉(zhuǎn)，觀察組較對(duì)照組好轉(zhuǎn)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者BBS評(píng)分、Tinetti量表評(píng)分均較治療前增加，觀察組較對(duì)照組明顯增加，結(jié)果提示患者治療后評(píng)分明顯增加，說(shuō)明重復(fù)顱磁刺激不僅可以影響刺激局部和功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能域性重連[17-19]，引起生物學(xué)效應(yīng)。相關(guān)研究表明在相關(guān)康復(fù)理論指導(dǎo)下，腦卒中患者體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性比較強(qiáng)，有一定重組能力，經(jīng)過(guò)康復(fù)練習(xí)可循序漸進(jìn)地對(duì)大腦強(qiáng)化，使大腦對(duì)于外界刺激反饋能力增強(qiáng)，從而加速了顱腦損傷周邊組織功能代償[20]，進(jìn)而降低患者神經(jīng)受損范圍。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對(duì)老年卒中后平衡功能及認(rèn)知功能障礙均有較好改善作用，為老年卒中后合并平衡及認(rèn)知障礙的患者提供了更好的治療方案。

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