徐巖冰

[摘要] 目的 研究不同外科術(shù)式治療復雜脛骨平臺骨折的效果與生活質(zhì)量。 方法 選取2016年10月～2018年9月我院和徐州礦務集團總醫(yī)院收治的復雜性脛骨平臺骨折患者58例，隨機分成兩組，對照組26例接受膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)，研究組32例接受膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定治療，比較兩組患者手術(shù)基本指標、膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量評分。 結(jié)果 研究組手術(shù)時間比對照組長，研究組住院天數(shù)、負重時間、骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術(shù)中出血量方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后6個月隨訪時進行膝關(guān)節(jié)功能評價和生活質(zhì)量評價，研究組患者HSS評分以及優(yōu)良率皆優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在生活質(zhì)量評估方面，研究組患者術(shù)后6個月的SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定在治療復雜脛骨平臺骨折方面具有良好的臨床療效，可縮短患者住院時間，有助于骨折愈合以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復，同時可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 復雜脛骨平臺骨折;膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定;膝關(guān)節(jié)功能;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R583.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0066-03

[Abstract] Objective To study the effect and quality of life with different surgical treatments for complex tibial plateau fracture. Methods A total of 58 patients with complicated tibial plateau fracture admitted in our hospital from October 2016 to September 2018 were randomly divided into two groups. The control group（n=26） was treated with straight incision and double plate fixation in front of the knee. The study group（n=32） was treated with knee internal and external double incision double plate fixation. The basic parameters of surgery， knee function and quality of life score were compared between the two groups. Results The operation time of the study group was longer than that of the control group. The hospitalization days， weight-bearing time， and fracture healing time of the study group were shorter than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. However， there was no statistical difference between the two groups in intraoperative blood loss（P>0.05）. The knee function evaluation and quality of life evaluation were performed at postoperative 6-month follow-up. The HSS score and excellent rate of the study group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the quality of life assessment，the SF-36 score of the patients at 6 months after operation in the study group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Knee internal and external double-incision double plate fixation has a good clinical effect in the treatment of complex tibial plateau fracture， which can shorten the length of hospital stay， contribute to fracture healing and recovery of knee function， and improve postoperative quality of life.

[Key words] Complex tibial plateau fracture; Knee internal and external double-incision double plate fixation; Knee joint function; Quality of life

脛骨平臺骨折是因高處墜落、交通事故等原因使膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)外翻力或縱向擠壓力而致的骨折[1]。復雜脛骨平臺骨折是指關(guān)節(jié)面破壞嚴重，內(nèi)外踝骨折難以維持在穩(wěn)定的位置，并伴有半月板、韌帶損傷、其他部位骨折、軟組織腫脹等[2]。復雜脛骨平臺骨折嚴重影響患者的下肢功能和生活質(zhì)量，因此，合理有效的臨床治療方案至關(guān)重要。目前臨床治療脛骨平臺骨折以膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)為主[3-4]，對于某些復雜的脛骨平臺骨折治療效果不慎理想，影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。近年來，膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定在治療復雜脛骨平臺骨折方面越發(fā)受到重視[5]。本研究旨在探討膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定以及膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折中的臨床療效以及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年9月我院和徐州礦務集團總醫(yī)院收治的復雜性脛骨平臺骨折患者58例，納入標準[6-7]：①經(jīng)影像學檢查以及臨床資料確診為復雜性脛骨平臺骨折;②Schatzker分型Ⅴ型和Ⅵ型;③有創(chuàng)傷史;④心肺功能良好;⑤患者以及家屬了解試驗內(nèi)容，自愿參與試驗，并簽署知情同意書。排除標準：①患有其他嚴重骨折或病史;②有手術(shù)禁忌證;③患有精神疾病或病史;④骨骼先天發(fā)育畸形。在58例患者中，左膝36例，右膝22例，男38例，女20例，年齡20～78歲，平均（44.29±8.11）歲，SchatzkerⅤ型和Ⅵ型分別39例和19例，病因包括交通意外20例，高處墜落傷18例，摔傷7例，其他13例。將全部58例患者分成兩組，對照組接受膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)，研究組接受膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定治療;對照組26例，男17例，女9例，平均年齡（43.61±8.73）歲，左膝15例，右膝11例，SchatzkerⅤ型19例，SchatzkerⅥ型7例。研究組32例，男21例，女11例，平均年齡（44.97±7.54）歲，左膝21例，右膝11例，SchatzkerⅤ型20例，SchatzkerⅥ型12例。兩組患者性別、年齡、患處、骨折分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者予以消腫止痛、改善局部血液循環(huán)、消炎、跟骨牽引等治療。在術(shù)前30 min，給予患者抗生素，采用硬膜外麻醉或全身麻醉后患者取仰臥位，大腿根部置氣囊止血帶。

研究組行膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定治療，于膝內(nèi)側(cè)行一切口不少于5 cm，逐層剝離，暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺與內(nèi)后側(cè)緣，復位解剖平面，恢復脛骨內(nèi)柱力線;行鋼板固定;在膝前外側(cè)行一不少于5 cm的切口，使膝關(guān)節(jié)與脛骨外側(cè)髁得到充分暴露，復位塌陷關(guān)節(jié)面復位，選擇合適鋼板固定。

對照組行膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)，由髕上2 cm處脛骨外側(cè)髁上緣做前正中切口，長15～18 cm，適度剝離，暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折斷端，采用鋼板螺釘固定。牽開脛骨前肌肉，切斷冠狀韌帶，剝離暴露脛骨平臺外側(cè)，使關(guān)節(jié)面暴露，透視下使用撬棒復位，對移位、塌陷較嚴重的骨折，于平臺下1 cm處使用骨刀開孔，連同軟骨下骨將塌陷關(guān)節(jié)面抬起復位，臨時固定使用克氏針，外側(cè)采用鋼板固定。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、負重時間、骨折愈合時間。采用HSS評分分別于術(shù)前以及術(shù)后6個月隨訪時評價膝關(guān)節(jié)功能，HSS評分總分100分，分數(shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好[8];采用Rasmussen于術(shù)后6個月隨訪時評估膝關(guān)節(jié)的活動度、疼痛、行走、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面[8]，總分30分，27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，0～9分為差，分別計算兩組患者優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。采用簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評估患者術(shù)前以及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本指標比較

兩組患者的手術(shù)基本指標比較，研究組患者的術(shù)中出血量多于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組住院天數(shù)、負重時間、骨折愈合時間短于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較

研究組和對照組的優(yōu)良率分別為93.75%和80.77%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)前的HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后6個月研究組患者HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組和對照組患者術(shù)后6個月的SF-36評分分別為（64.75±4.61）分和（54.98±4.24）分，研究組的SF-36評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)面嚴重創(chuàng)傷的一種常見骨折，膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻應力、外翻應力或垂直應力等導致骨折。脛骨平臺骨折常用分型方法是Schatzker分型[10-11]，Schatzker分型把脛骨平臺骨折分為六類，包括由低能量損傷造成的SchatzkerⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型以及由高能量損傷造成的Schatzker Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型[12]，其中SchatzkerⅤ型和Ⅵ型嚴重程度最高，多為粉碎性骨折，同時還伴隨韌帶和半月板損傷，治療難度大。目前對于復雜脛骨平臺骨折的最佳手術(shù)入路尚存在一定爭議，選擇合適的手術(shù)入路對關(guān)節(jié)面復位、軟組織保護以及骨折恢復存在良性影響[13-14]，并可改善患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時間比對照組患者長，研究組患者住院天數(shù)、負重時間、骨折愈合時間短于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但在術(shù)中出血量方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?？梢姴捎孟?nèi)外雙切口雙鋼板固定治療，可加速患者骨折愈合，盡早進行早期功能恢復鍛煉，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復。兩組患者在術(shù)后6個月隨訪時進行膝關(guān)節(jié)功能評價和生活質(zhì)量評分，研究組患者的HSS評分、優(yōu)良率皆優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在生活質(zhì)量評估方面，研究組患者術(shù)后6個月的SF-36評分高于對照組。采用膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定治療的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復更好，可能與雙切口入路的固定裝置牢靠，骨折愈合周期較短，恢復訓練及時等因素相關(guān)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

復雜脛骨平臺骨折采用膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)治療，手術(shù)方法實施相對簡單，創(chuàng)傷不大，骨折斷面兩側(cè)平臺和關(guān)節(jié)腔暴露良好，但對于后側(cè)骨折的復位有些難度[15]。膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定治療可以更充分的暴露骨折斷面，對于前內(nèi)側(cè)和后方的鋼板放置更為有利，有助于關(guān)節(jié)面重建，雙鋼板固定可有效降低關(guān)節(jié)面再塌陷和內(nèi)固定失敗的風險[16-18]，適用于兩側(cè)平臺骨折。

綜上所述，膝內(nèi)外雙切口雙鋼板固定在治療復雜脛骨平臺骨折方面具有良好的臨床療效，可縮短患者住院時間，有助于骨折愈合以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復，同時改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上廣泛推廣應用。本研究由于本研究樣本量有限，未來仍需開展更大樣本量以及更為嚴謹?shù)呐R床研究，為復雜脛骨平臺骨折的臨床治療提供依據(jù)。

[參考文獻]

[1] Kandemir U，Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau fractures[J]. J Knee Surg，2014，27（1）：21-29.

[2] 李鋒.膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定對復雜脛骨平臺骨折患者術(shù)后骨折愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].臨床研究，2018，26（10）：36-37.

[3] 莊至坤，吳昭克，徐福東，等.雙切口雙鋼板治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折58例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（6）：34-35.

[4] 王海泉，葉正云，師克寧.LISS與單切口雙鋼板支撐內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：398-399.

[5] 巴雪峰，孫改生，凱瑟爾，等.脛骨平臺骨折的治療新進展[J].中國矯形外科雜志，2012，20（12）：1104-1107.

[6] 楊光煦，劉啟圣，歐陽傳煒，等.膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的效果分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（1）：26-29.

[7] 梁晶亮，雷軍，李智斌，等.膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板復位內(nèi)固定術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折41例[J].陜西醫(yī)學雜志，2017，46（6）：746-747，762.

[8] 姚濤，王偉，呂飛飛，等.雙鋼板或三鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折臨床效果觀察[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2018，6（5）：273-275，278.

[9] 錢天逸，樊敏，管宏章，等.單切口雙鋼板支撐技術(shù)治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2010，（4）：819-821.

[10] 劉亞北，萬春友，劉江濤，等.Taylor空間支架結(jié)合有限內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅴ，Ⅵ型脛骨平臺骨折31例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，（1）：34-37.

[11] 馬宜君，郭兆瑞.脛骨平臺骨折的分型及50例治療分析[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（21）：98-99.

[12] 陳曉磊，楊繼文，葛俊亮，等.干燥綜合征核素唾液腺動態(tài)顯像結(jié)果與病理分級的相關(guān)性研究[J].皖南醫(yī)學院學報，2015，34（6）：591-593.

[13] 楊治濤，葛廣勇.鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效[J].實用骨科雜志，2013，19（4）：368-370.

[14] 童立，王兵，張小海，等.復雜脛骨平臺骨折手術(shù)臨床療效分析及手術(shù)入路探討[J].皖南醫(yī)學院學報，2017，36（2）：146-149.

[15] 梁江山，羅鵬，卓清蘭，等.復雜脛骨平臺骨折手術(shù)時機與手術(shù)方式選擇及療效分析[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（6）：219-221.

[16] Yoo BJ，Beingessner DM，Barei DP. Stabilization of the posteromedial fragment in bicondylartibial plateau fractures：A mechanical comparison of locking and nonlocking single and dual plating methods[J]. Trauma，2010，69（1）：148-155.

[17] 梁根祥.復雜脛骨平臺骨折患者手術(shù)入路方式的探討研究[J].當代醫(yī)學，2017，21（29）：92-93.

[18] 劉志修.閉合性復雜脛骨平臺骨折最佳手術(shù)時機及其影響因素[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（2）：57-60.