楊春雷

（四平市中醫(yī)醫(yī)院，吉林四平 136001）

跟骨骨折在骨科病人中較為常見，多由交通事故、高處墜落、跌倒等沖擊力作用于足部而發(fā)生骨折，多數(shù)患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，影響跟距關(guān)節(jié)功能，易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、愈合畸形等病變[1]；跟骨周圍組織覆蓋治療差，破壞局部軟骨組織治療，導(dǎo)致術(shù)后感染概率增加，影響預(yù)后，這增加了治療難度[2]。臨床主要采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，選用的鋼板主要包括普通鋼板和解剖鎖定鋼板兩種[3]。該研究隨機(jī)選擇該院收治的90例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照治療方式不同分為應(yīng)用普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的對(duì)照組和應(yīng)用解剖鎖定鋼板固定術(shù)治療的觀察組，對(duì)比兩組治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的90例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，排除手術(shù)禁忌證和罹患嚴(yán)重軀體疾病者?；颊咦愀坑谐潭炔煌哪[脹、瘀斑，疼痛嚴(yán)重，經(jīng)臨床X線檢查或CT掃描明確診斷，按照治療方式不同分為兩組。

對(duì)照組患者中，男性27例，女性18例；年齡范圍在23~50歲之間，中位年齡38歲；從發(fā)生原因看，車禍22例，墜落15例，跌倒8例；從Sanders分型看，Ⅱ型12例，Ⅲ型25例，Ⅳ型8例。觀察組患者中，男性25例，女性20例；年齡范圍在21~52歲之間，中位年齡39歲；從發(fā)生原因看，車禍23例，墜落13例，跌倒9例；從Sanders分型看，Ⅱ型10例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。兩組患者性別組成、中位年齡、發(fā)生原因和Sanders分型等一般資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均及時(shí)臨時(shí)固定，止血、消腫、抗生素預(yù)防感染等治療，當(dāng)傷足消腫后進(jìn)行手術(shù)治療。行腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位；取跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口，將克氏針鉆入距骨并將其折彎，克氏針之間間距為2 mm；之后切開腓骨肌支持帶，充分暴露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)面；之后運(yùn)用骨膜剝離器撬起出現(xiàn)塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)平整關(guān)節(jié)面關(guān)系，采用克氏針臨時(shí)固定骨折。如的骨缺損較明顯，應(yīng)填充骨缺損，糾正跟骨內(nèi)翻增寬畸形。運(yùn)用C型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位后，普通鋼板組選擇普通鋼板固定，解剖鎖定鋼板組選擇鎖定鋼板固定。固定時(shí)要注意將骨板固定在跟骨結(jié)節(jié)以及跟骨內(nèi)側(cè)壁比較完整的骨折塊處，之后用C型臂X線機(jī)確定螺釘是否合適，確認(rèn)后對(duì)傷口進(jìn)行縫合，術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間，觀察術(shù)后臨床表現(xiàn)改變和功能恢復(fù)情況，并根據(jù)足部評(píng)分判定療效等級(jí)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者骨折愈合情況和足部評(píng)分結(jié)果判定療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：（1）優(yōu)是指患者的足部評(píng)分超過90分，臨床癥狀消失，無疼痛感，能夠正常行走；（2）良是指患者足部評(píng)分在70~89分之間，臨床癥狀明顯改善，有輕微疼痛感，基本能夠正常行走；（3）可是指患者足部評(píng)分在50~69分之間，疼痛感明顯，需要協(xié)助行走；（4）差是指患者足部評(píng)分在50分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間的比較

對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（97.38±14.86）min，術(shù)中出血量為（162.13±18.94）mL，術(shù)后住院時(shí)間為（9.84±2.33）d；觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（85.27±15.46）min，術(shù)中出血量為 （118.49±19.67）mL， 術(shù)后住院時(shí)間為（7.31±2.56）d，見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=4 5）觀察組（n=4 5）9 7.3 8±1 4.8 6 8 5.2 7±1 5.4 6 1 6 2.1 3±1 8.9 4 1 1 8.4 9±1 9.6 7 9.8 4±2.3 3 7.3 1±2.5 6

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效和治療優(yōu)良率的比較

對(duì)照組優(yōu)12例，良18例，可7例，差8例，優(yōu)良率為66.67%；觀察組優(yōu)27例，良13例，可5例，差0例，優(yōu)良率為88.89%，見表2。

表1 兩組患者療效和治療優(yōu)良率的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者療效和治療優(yōu)良率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

跟骨是人體足部最大的跗骨，承受人體約一半體重[4]。跟骨主要為松質(zhì)骨，受損常累及多個(gè)關(guān)節(jié)面。跟骨骨折絕大部分屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)對(duì)跟距關(guān)節(jié)的功能性帶來嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)跟骨愈合急性、骨關(guān)節(jié)炎等情況。

臨床治療跟骨骨折的關(guān)鍵在于骨折解剖復(fù)位，加強(qiáng)內(nèi)固定[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是最常用的治療方法，常用普通鋼板與鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。行內(nèi)固定術(shù)時(shí)要注意保留骨折血液循環(huán)，保持骨折斷端穩(wěn)定。普通鋼板主要靠鋼板與骨面之間的摩擦力保持穩(wěn)定，這要擰緊鋼板壓在骨面螺釘[6]。但跟骨主要為松質(zhì)骨，螺釘和跟骨之間的把持力不夠，會(huì)影響固定度。與普通鋼板相比，鎖定鋼板固定性更強(qiáng)，因鎖定鋼板依賴螺釘形成鎖定機(jī)制，支撐跟骰關(guān)節(jié)面復(fù)位。同時(shí)，鎖定鋼板與鎖定螺釘釘尾能夠持平，在一定程度上緩解刨面縫合張力。另外，鎖定螺釘有成角穩(wěn)定性，當(dāng)鎖定螺釘受到縱向壓力時(shí)，復(fù)位依然能保持，支撐能力強(qiáng)[7]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)入路包括外側(cè)、內(nèi)側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。（1）外側(cè)延長L形切口適于90%以上累及后關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及跟骰關(guān)節(jié)移位骨折，該切口始于外踝上5 cm跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱緣連線中點(diǎn)，切口向下至足背皮膚與足底皮膚相交處水平，再折向前至第5跖骨基底部近1 cm。切口近側(cè)應(yīng)盡量貼近跟腱邊緣，遠(yuǎn)端應(yīng)靠近足底，在腓骨長肌腱深面將跟骨將所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起，形成全厚皮瓣。皮瓣內(nèi)含腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，可清楚顯露跟骨外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面，滿足復(fù)位及內(nèi)固定要求。但不能顯露跟骨內(nèi)側(cè)骨折情況。對(duì)跟骨骨折處理困難。（2）跗骨竇切口起于腓骨遠(yuǎn)端1 cm并偏和后方1 cm處，向第4跖骨基底部切開，切口長約2~5 cm。該切口直接顯露距下關(guān)節(jié)，有創(chuàng)傷小、感染率低和失血少等優(yōu)點(diǎn)[8]，但顯露切口有限。（3）內(nèi)側(cè)入路由內(nèi)踝尖端與跟底連線耳朵中間作長約8~10 cm橫切口使其剛好在脛后血管神經(jīng)束表面，將脛后血管神經(jīng)束牽開。踇長展肌和踇長屈肌向下牽開，顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁及載距突。能清楚觀察內(nèi)側(cè)骨折線，復(fù)位載距突骨折，但不能顯露后關(guān)節(jié)面。（4）內(nèi)外聯(lián)合入路復(fù)位精確，但軟組織損傷和創(chuàng)傷大。該研究選用L型擴(kuò)大外側(cè)切口。

內(nèi)固定材料的選擇。解剖鋼板、小鋼板、鎖定鋼板、螺釘?shù)葹橹饕獌?nèi)固定材料。解剖鋼板適用于大多數(shù)骨折，通過3點(diǎn)固定原則實(shí)現(xiàn)固定的完整性。鎖定鋼板固定更可靠，術(shù)后不需石膏外固定，可早期功能鍛煉，具有角穩(wěn)定性和較強(qiáng)拔出力[9]。

該研究隨機(jī)選擇該院收治的90例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照治療方式不同分為應(yīng)用普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的對(duì)照組和應(yīng)用解剖鎖定鋼板固定術(shù)治療的觀察組，結(jié)果表明兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、療效和治療優(yōu)良率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，與普通鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，應(yīng)用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，療效更為顯著，可顯著提高治療優(yōu)良率，值得臨床推廣應(yīng)用。