張海濱，陳新德

(嘉善縣第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 嘉善 314100)

羅庫溴銨是一種非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，廣泛應(yīng)用于氣管插管全身麻醉，起效快、臨床作用時(shí)間短[1]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能通過激活中樞神經(jīng)及外周血管的相應(yīng)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，常用于全麻誘導(dǎo)和維持，可減少麻醉藥的用量，降低麻醉藥物潛在的心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究證實(shí)[3]，右美托咪定能顯著延長肌松藥(羅庫溴銨等)的臨床時(shí)效，但對其起效時(shí)間并無明顯影響。也有研究報(bào)道[4]，麻醉過程中預(yù)先輸注右美托咪定能引起短暫的血壓升高和心率降低，加快羅庫溴銨的起效時(shí)間。本研究旨在進(jìn)一步探討右美托咪定對羅庫溴銨肌松作用的影響，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月于嘉善縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行開腹手術(shù)的200例患者為研究對象。所選患者均為女性，年齡25～70歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前無明顯心、肺、肝、腎功能異常。排除術(shù)前存在嚴(yán)重肝、腎功能損害，合并神經(jīng)肌肉疾患，電解質(zhì)異常，貧血，有酒精或藥物依賴史，1周內(nèi)使用過影響肌松藥藥效藥物的患者。200例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D四組，各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水，入手術(shù)室后開放靜脈通路，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測生命體征。各組麻醉誘導(dǎo)均靜脈注射舒芬太尼(0.4 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)。B、C、D三組均于注射舒芬太尼前10 min靜脈泵注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，A組于注射舒芬太尼前10 min靜脈泵注射等量生理鹽水。B組靜脈泵注射右美托咪定起始劑量為0.3 μg/kg，維持劑量為0.3 μg/(g·h)；C組靜脈泵注射右美托咪定起始劑量為0.6 μg/kg，維持劑量為0.6 μg/(g·h)；D組靜脈泵注射右美托咪定起始劑量為1.0 μg/kg，維持劑量為1.0 μg/(g·h)。患者睫毛反射消失后進(jìn)行肌松監(jiān)測定標(biāo)(TOF-WATCH SX 肌松測定儀，荷蘭歐加農(nóng)公司)，定標(biāo)完成后給予靜脈注射羅庫溴銨(0.8 mg/kg)。當(dāng)肌松監(jiān)測儀顯示四個(gè)成串刺激(TOF)為0時(shí)進(jìn)行氣管插管。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率調(diào)節(jié)丙泊酚、舒芬太尼劑量，維持血壓、心率在基礎(chǔ)值±20%之間。術(shù)中保持室溫24 ℃～26 ℃，患者體溫36 ℃～37 ℃。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目 記錄從注射羅庫溴銨到TOF值為0的時(shí)間，即肌松藥的起效時(shí)間。記錄TOF值從0到25%的時(shí)間，即肌松藥的臨床作用時(shí)間。記錄TOF值從25%到75%的時(shí)間，即恢復(fù)指數(shù)。記錄并統(tǒng)計(jì)各組患者基礎(chǔ)、給藥后5 min、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后1 min、插管后3 min、給藥后30 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料多組間比較采用F分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均動(dòng)脈壓比較 C、D兩組給藥后5 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.1713、2.7221，P<0.01)；其余各時(shí)間點(diǎn)各組患者平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 各組平均動(dòng)脈壓比較

注：**與A組同期比較，P<0.01；下同。

2.2 心率變化 D組給藥后5 min時(shí)的心率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.4874，P<0.01)；誘導(dǎo)前，B、C、D三組患者的心率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.1826、9.4828、8.5356，P<0.01)；給藥后30 min，D組患者的心率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.9320，P<0.01)；見表3。

表3 各組心率變化情況次/min)

2.3 羅庫溴銨起效時(shí)間及臨床時(shí)效 四組患者的羅庫溴銨起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C、D兩組的羅庫溴銨臨床作用時(shí)間均較A組延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.2049、6.6333，P<0.01)；C、D兩組的恢復(fù)指數(shù)均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.2306、26.5540，P<0.01)；見表4。

表4 羅庫溴銨起效時(shí)間及臨床時(shí)效

3 討論

羅庫溴銨主要作用機(jī)制是通過拮抗乙酰膽堿競爭性結(jié)合膽堿能受體(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢)而發(fā)揮肌松作用[5]。本研究采用靜脈注射舒芬太尼聯(lián)合術(shù)中靶控輸注丙泊酚維持麻醉，追加羅庫溴銨來保證麻醉中的肌松效果。肌松藥物的起效時(shí)間受循環(huán)因素與非循環(huán)因素的影響，循環(huán)因素決定了藥物分布至肌肉組織的時(shí)間，非循環(huán)因素包括藥物間的相互作用[6]。有研究表明[7]，影響心血管狀態(tài)的藥物能夠影響肌松藥的起效時(shí)間，如小劑量的麻黃堿能夠明顯縮短肌松藥物的起效時(shí)間，艾司洛爾能夠顯著延長肌松藥物的起效時(shí)間。右美托咪定最初作為降壓藥物進(jìn)行開發(fā)，后發(fā)現(xiàn)其具有良好的麻醉輔助作用并廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和維持[8]。有研究表明[4]，肌松藥的起效時(shí)間取決于藥物從血漿至肌肉神經(jīng)接頭處的時(shí)間，而該時(shí)間的長短受多種因素的影響，如心排血量、肌肉血液供應(yīng)量、肌肉至心臟間的距離等。Rajan等[9]的研究表明，麻醉過程中預(yù)先輸注右美托咪定能夠引起短暫的血壓升高和心率降低，血壓短暫升高可提高肌肉的灌注血量和羅庫溴銨分布至肌肉組織的速度，因此右美托咪定能夠加快羅庫溴銨的起效時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，各組患者的羅庫溴銨起效時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)先輸注0.6 μg/kg右美托咪定組、1.0 μg/kg右美托咪定組患者的羅庫溴銨臨床作用時(shí)間明顯延長且恢復(fù)指數(shù)明顯升高，表明預(yù)先使用右美托咪定對羅庫溴銨肌松作用的起效時(shí)間并無明顯影響，但一定濃度的右美托咪定能夠明顯延長羅庫溴銨的臨床時(shí)效，可能原因是右美托咪定能減少肝腎血流量，而羅庫溴銨的主要代謝器官是肝臟，右美托咪定間接地減慢羅庫溴銨在體內(nèi)的代謝速度，即延長羅庫溴銨的臨床時(shí)效。有研究檢測了使用右美托咪定后的血漿羅庫溴銨濃度[10]，結(jié)果顯示，血漿中羅庫溴銨濃度明顯增加，肌松作用明顯延長，這與本研究結(jié)果基本一致。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，小劑量的右美托咪定不引起短暫的血壓升高。

綜上所述，右美托咪定能夠增強(qiáng)羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用，延長羅庫溴銨的臨床時(shí)效并提高麻醉的恢復(fù)指數(shù)。