吳賓賓，梁 艷，楊德業(yè)

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310015)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)是由于冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊引起血管狹窄甚至堵塞，造成急性心肌缺血缺氧，嚴重時可以導(dǎo)致心肌壞死[1]。全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)研究顯示，ACS患者1年后死亡率約為15%，5年累積死亡率高達20%[2]。本文引入GRACE評分法對ACS患者進行風(fēng)險評級，并根據(jù)不同風(fēng)險層級給予患者個性化護理，探討個性化護理對ACS患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月—2017年6月收治的ACS患者194例。根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，所有患者結(jié)合心電圖、高敏肌鈣蛋白及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為急性冠脈綜合征；均行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，包括球囊擴張和支架植入術(shù)。排除有認知障礙或精神疾病病史的患者；伴發(fā)惡性腫瘤、白血病、膠原性疾病或甲狀腺功能亢進等患者。按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各97例，其中對照組男62例，女35例；年齡45～75歲，平均59.34±6.42歲；臨床分型急性心肌梗死69例，不穩(wěn)定心絞痛28例；GRACE風(fēng)險分級低危26例，中危37例，高危34例。觀察組男56例，女41例；年齡44～77歲，平均60.15±6.56歲；臨床分型急性心肌梗死77例，不穩(wěn)定心絞痛20例；GRACE風(fēng)險分級低危18例，中危44例，高危35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 治療 兩組患者均口服硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083)75 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每晚1次，干預(yù)周期為12個月，并根據(jù)患者狀況進行抗感染、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療。

1.3 風(fēng)險分級 采用GRACE危險分級評分[4]，根據(jù)患者年齡、心率、血壓、血清肌酐水平、心電圖顯示ST段變化、心功能Killip分級、入院時心臟驟停及心肌標(biāo)志物8項指標(biāo)進行測評，每項最高分值相加得總分(取整數(shù))。

1.4 護理 對照組采用常規(guī)護理，包括疾病知識教育、日常用藥監(jiān)督及病房衛(wèi)生清潔等。觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上按表1中GRACE風(fēng)險評級進行分級并針對性地給予個性化護理。個性化護理即致力于滿足不同患者的需求，采用根據(jù)病情的嚴重程度、并發(fā)癥等情況，結(jié)合治療方案并運用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(CICARE)對患者及家屬進行不同的心理、生活、環(huán)境干預(yù)措施，出院指導(dǎo)和隨訪事項。 CICARE溝通模式利用治療、護理的時間，通過循序漸進、環(huán)環(huán)相扣的六個步驟，用規(guī)范的語言將?？浦R、心理學(xué)知識整合成有序的、通俗易懂的信息傳遞給患者[5]。

表1 GRACE風(fēng)險分級及個性化護理措施表

1.5 觀察指標(biāo) 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)進行抑郁和焦慮情緒評估。所有患者出院后隨訪12個月，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用本院自制冠心病服藥治療依從性調(diào)查問卷，內(nèi)容針對患者的疾病認識程度、是否遵循醫(yī)囑服藥、是否正確掌握藥物使用方法以及門診復(fù)診率等12個項目進行評分，患者依從性按0～5分依次提高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、HAMA評分 出院時，兩組患者HAMA量表、HAMD量表評分均下降，且觀察組患者HAMA量表和HAMD量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者HAMD量表、HAMA量表評分比較分)

注：a與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

2.2 隨訪情況 隨訪期間，對照組依從性評分(14.74±4.02分)低于觀察組(20.04±5.00 分)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.217，P<0.001)。兩組患者均出現(xiàn)心肌梗死、卒中、心律失常、心力衰竭，乳頭肌功能障礙，室壁瘤，心包炎等并發(fā)癥，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(8.25%，8/97)低于對照組(19.59%，19/97)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.206，P=0.023)。

3 討論

美國心臟病學(xué)院(American College of Cardiology， ACC)和美國心臟協(xié)會(American Heart Association， AHH)提出，應(yīng)通過對ACS患者的不良轉(zhuǎn)歸可能性進行風(fēng)險評估和風(fēng)險分層，以提高患者預(yù)后和康復(fù)。本研究對ACS患者采用GRACE評分進行危險分級，不同危險等級的患者給予個性化護理。根據(jù)患者風(fēng)險分級和文化水平情況，護理人員主動地對不同類型患者及其家屬進行針對性的心臟病知識、臨床癥狀及用藥知識講解，鼓勵患者積極配合急救工作，減少患者的抑郁和焦慮，提高患者的依從性。

本研究結(jié)果顯示，出院時，觀察組患者HAMA、HAMD量表評分均顯著低于對照組；隨訪結(jié)束時觀察組的依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)。在ACS患者個性化護理過程中，根據(jù)患者具體情況，建議患者優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，要求低鹽、低脂肪、低膽固醇，保證維生素和纖維素供給，戒煙限酒，保持營養(yǎng)平衡，預(yù)防便秘發(fā)生；指導(dǎo)患者進行腹部環(huán)形按摩，若患者出現(xiàn)便秘情況則進行適當(dāng)?shù)淖o理指導(dǎo)；對患者睡姿進行指導(dǎo)，告知患者清晨醒來時應(yīng)先仰臥并活動四肢后緩慢下床；給予患者出院指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。通過分級的個性化護理，如危重患者選用N3級資歷的護理人員，低危患者選用N1級資歷的護理人員，可有效地提高醫(yī)院護理人員效率[6]。

綜上所述，在急性冠狀動脈綜合征患者中采用個性化護理能改善急性冠狀動脈綜合征患者的焦慮及抑郁情緒，提高患者的依從性，減少并發(fā)癥。