徐文丹，徐謨燕

(常山縣婦幼保健院1.B超室；2.婦產(chǎn)科，浙江 常山 324200)

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類，是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形[1]，其發(fā)病率約占出生嬰兒的0.8%，其中60%的新生兒于出生一年內(nèi)死亡[2]，嚴重威脅患兒的生命健康。隨著人們優(yōu)生優(yōu)育意識的提高和超聲診斷技術(shù)的不斷提高，加之孕婦及其家屬對胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前檢查越來越重視，其臨床檢出率已有所提高。既往有研究報道，超聲心動圖用于篩查胎兒先天性心臟病的臨床準確率較高[3]，本研究分析3263例孕婦的胎兒超聲心動圖篩查結(jié)果，以進一步深入探究超聲心動圖診斷胎兒先天性心臟病的臨床特征及其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年6月在我院進行超聲檢查的孕婦3263例，其中初產(chǎn)婦2947例，經(jīng)產(chǎn)婦316例；年齡24～39歲，平均25.8±2.1歲；孕周19～33周，平均24.3±4.6周；單胎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批通過，所有孕婦均知情同意。

1.2 統(tǒng)計高危因素 收集高危因素相關(guān)資料。胎兒先天性心臟病的高危因素包括母體和胎兒兩方面[4]，其中，母體高危因素主要包括有先天性心臟病家族史，孕早期有致畸因素接觸史，孕婦患有代謝性疾??；胎兒高危因素主要包括超聲檢查提示胎兒患有其他畸形，胎兒心律不齊，非疫性胎兒水腫，孕早期頸部透明組織厚度異常增加。

1.3 超聲心動圖檢查 采用GE LOGIQ5彩色多普勒超聲診斷儀在胎兒心臟專項條件下對胎兒進行，探頭頻率為3.5MHz～5.0MHz，探測時間控制在10～15 min。取孕婦仰臥位，必要時取側(cè)臥位，對胎兒心臟采用七切面順序分段法即上腹部橫切面、四腔心切面、左右心室流出道切面(大動脈交叉切面)、三血管氣管切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面、上下腔靜脈切面進行檢查，同時疊加彩色多普勒血流顯像，必要時加用M型超聲，觀察胎心的結(jié)構(gòu)、形態(tài)和血流情況，左右室腔比例及大小，房、室間隔的連續(xù)性以及主動脈、大動脈、肺動脈的位置關(guān)系、內(nèi)徑等情況，采集相關(guān)圖像。取聲束從胎兒近腹側(cè)進入為佳，可避開胎兒脊柱和肋骨對檢查結(jié)果的影響，以獲得清晰的心臟各切面圖像。

1.4 臨床處理 對超聲心動圖診斷為先天性心臟病的胎兒及時告知孕婦及家屬，由胎兒父母知情同意選擇引產(chǎn)終止妊娠行胎兒尸體解剖，或繼續(xù)妊娠并進行隨訪。引產(chǎn)終止妊娠的胎兒尸體送本院解剖室由專業(yè)醫(yī)師進行尸解，繼續(xù)妊娠者生產(chǎn)后采用彩色多普勒超聲診斷儀對新生兒進行復(fù)查。

1.5 診斷標準[5]胎兒先天性心臟病的診斷標準：引產(chǎn)終止妊娠的胎兒在取得其父母同意后，以尸體解剖結(jié)果作為診斷標準；新生兒在其出生后以超聲心動圖檢查結(jié)果作為診斷標準。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.5統(tǒng)計軟件進行操作分析；符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖診斷結(jié)果分析 在3263例胎兒中，經(jīng)產(chǎn)前超聲心動圖診斷為先天性心臟病的胎兒為34例，檢出率為1.05%，其中，29例引產(chǎn)終止妊娠且經(jīng)尸解證實，5例新生兒行超聲心動圖檢查，4例證實，1例因卵圓孔過大誤診為室間隔缺損。經(jīng)分析，產(chǎn)前超聲心動圖診斷正確率為97.06%，見表1。另外，超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，有3例先天性心臟病胎兒合并其他系統(tǒng)畸形，其中，1例唇腭裂，1例肢體異常，1例單臍動脈。

表1 胎兒先天性心臟病臨床診斷情況分析

2.2 高危因素對胎兒先天性心臟病的影響 在3263例胎兒中，1719例胎兒經(jīng)篩查無高危因素，其中4例檢出先天性心臟病，超聲心動圖診斷無高危因素胎兒先天性心臟病正確率為75.00%；1544例胎兒經(jīng)篩查有高危因素，其中30例檢出先天性心臟病，超聲心動圖診斷有高危因素胎兒先天性心臟病正確率為100%；無高危因素胎兒的先天性心臟病檢出率(0.23%)低于篩查有高危因素胎兒(1.94%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=-10.925，P<0.001)。

3 討論

先天性心臟病指的是在人胚胎發(fā)育時期(懷孕初期2～3個月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒期屬正常)[6]，有資料顯示，除個別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機會，絕大多數(shù)先天性心臟病患兒需手術(shù)治療，重癥患兒的夭折率較高[7]。因此，臨床應(yīng)重視胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前檢查，以降低新生兒出生缺陷的幾率。

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展進步，超聲心動圖在胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前診斷中取得突破性進展。有文獻報道，對于有先心病高危因素的胎兒進行彩色多普勒超聲檢查不僅可觀察到胎兒心臟的大小、位置及結(jié)構(gòu)等，還可了解胎兒先天性心血管畸形形成及血流動力學(xué)改變等情況[8]。臨床經(jīng)驗一般認為，胎兒先天性心臟病的最佳檢查時間為20～26周，此時胎兒心臟基本發(fā)育完善，心臟結(jié)構(gòu)可清晰顯示，且胎兒活動度相對不大，利于各切面的檢查[9]。有文獻報道，約為90%的先天性心臟病為遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[10]，因此，了解先心病高危因素(包括孕婦因素和胎兒因素)對于降低圍產(chǎn)期胎兒死亡率，提高超聲心動圖的診斷正確率有積極作用。

本研究采用七切面順序分段法對胎兒的心臟進行超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示，在3263例胎兒中，經(jīng)產(chǎn)前超聲心動圖診斷為先天性心臟病的胎兒為34例，檢出率為1.05%，這與國內(nèi)其他報道類似[11]。比較有無高危因素胎兒的先天性心臟病檢出率，發(fā)現(xiàn)有高危因素的胎兒的先天性心臟病檢出率較高，這與馬廣志[12]的研究報道一致。任何檢查都有一定的局限性，我們發(fā)現(xiàn)房間隔缺損、室間隔缺損等在胎兒期分流量不多而容易出現(xiàn)漏診，而肺動脈閉鎖、主動脈弓縮窄或離斷等先心病是隨著胎兒的發(fā)育而逐漸有所表現(xiàn)，僅單次超聲容易漏診或誤診。如何提高胎兒先心病的診斷正確率，首先要提高超聲醫(yī)師對胎兒先天性心臟病檢查的臨床意義及專業(yè)技術(shù)水平，特別是要熟練掌握小兒復(fù)雜先天性心血管畸形的超聲診斷知識和技術(shù)。

綜上所述，超聲心動圖可全面了解胎兒的心臟發(fā)育情況，其對于胎兒尤其是篩查有高危因素胎兒先天性心臟病的診斷準確性較高，可為臨床正確處理提供依據(jù)，利于提高新生兒的出生質(zhì)量。