白月兒 ，蔣 翠

(寧波市第四醫(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.ICU 浙江 寧波 315700)

腦出血出血量>30 mL時需手術(shù)治療，然術(shù)后并發(fā)癥對患者臨床療效有決定性作用[1]。多數(shù)患者因年齡偏大，同時受手術(shù)創(chuàng)傷影響等而致其身體虛弱，易產(chǎn)生并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥，而誤吸又是肺部感染的重要因素之一，積極采取合理措施對避免并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[2]。本研究對我院收治的腦出血患者術(shù)后高危因素進(jìn)行動態(tài)評估，并以此采取合理護(hù)理干預(yù)對策，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月—2017年12月行外科手術(shù)治療腦出血的80例患者臨床資料，其中40例術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)(對照組)，另40例(觀察組)術(shù)后行高危因素動態(tài)評估，并給予針對性護(hù)理。80例患者均有高血壓，經(jīng)顱腦CT等影像學(xué)檢查證實為腦出血；排除腦外傷、腦梗死等其他腦部疾病、肺部感染、精神疾病等。觀察組中男23例、女17例，年齡41～76歲，平均58.9±4.2歲；入院時格拉斯哥昏迷評分6～11分，平均9.1±1.2分；對照組中男25例、女15例，年齡40～78歲，平均59.2±4.3歲；入院時格拉斯哥昏迷評分6～12分，平均8.8±1.0分；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 高危因素評估

1.2.1 評估內(nèi)容 年齡(>75歲)、意識狀態(tài)(格拉斯哥昏迷評分<9分)、蛙田飲水試驗(吞咽障礙：洼田飲水試驗為IV～V級)、胃內(nèi)殘留(>200 mL)、人工氣道(氣管切開，機(jī)械通氣)、嘔吐(頻繁嘔吐)及進(jìn)食后相關(guān)癥狀(哮鳴音、咳嗽、紫紺等)，如存在以上因素則每項計2分。

1.2.2 評估方法 分值≥2分則為誤吸高危者，需給予干預(yù)。每日評估1次，如患者病情變化時需及時評估。

1.3 針對性護(hù)理 評分≥2分者可于患者床頭懸掛高危標(biāo)識，及時報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)評分結(jié)果和患者臨床狀態(tài)及時給予鼻飼，并加強(qiáng)呼吸道管理和進(jìn)食管理。(1)呼吸道管理：術(shù)后指導(dǎo)患者合理有效咳嗽，及時吸痰和叩背(進(jìn)食或鼻飼前后30 min)，氣管切開者，需定時檢查氣囊壓力，控制在25～35 cmH2O。嚴(yán)密觀察患者呼吸道癥狀和血氧飽和度，聽診肺部是否存在干濕性啰音，以及早發(fā)現(xiàn)誤吸。(2)進(jìn)食管理：進(jìn)食時，患者可處半臥位30°到坐位間體位，偏癱者可稍轉(zhuǎn)向非癱瘓側(cè)半側(cè)臥位；進(jìn)食時患者頭部前屈，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹側(cè)；進(jìn)食后維持原體位30 min以上，更換體位時需做到動作輕柔。鼻飼速度20～40 mL/h，2～3 d后可改為80～100 mL/h，采用微量泵連續(xù)輸注；鼻飼前需確認(rèn)好胃管位置，每4 h回抽胃液以評估患者胃排空狀況。胃內(nèi)潴留量>150 mL需減速或暫停，直至胃內(nèi)無潴留。選擇半流質(zhì)性食物，如菜泥、面糊等，水可混于半流質(zhì)食物中，進(jìn)食量從1～4 mL開始，逐漸增加至8 mL，于患者健側(cè)口角喂入，進(jìn)食時可讓患者吸足氣，吞咽前或吞咽時可憋住氣。吞咽無力者可多次吞咽，直至完全吞咽。(3)口腔管理：進(jìn)食后采用溫開水漱口，進(jìn)食30 min不能進(jìn)行口腔護(hù)理，睡前增加口腔護(hù)理，積極治療牙周疾病等。(4)康復(fù)訓(xùn)練：待患者病情好轉(zhuǎn)后可積極開展吞咽功能訓(xùn)練，采用棉棒蘸少量冰水，輕輕刺激其軟腭和舌根部等，囑咐患者做空吞咽動作，每日3次，每次10～15 下；囑咐患者做鼓腮和開閉頜等動作，加強(qiáng)舌部運動訓(xùn)練，如開口等，每隔5 min 1次以上運動，每日2 次，于每日上午、下午完成。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者誤吸和肺部感染情況。肺部感染：存在咳嗽、咳痰等癥狀、體溫>37.5℃、白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L、肺部聽診可聞及干濕啰音、X線片檢查提示炎性改變、痰培養(yǎng)提示陽性[3]。誤吸按照嚴(yán)重程度分為I、II、III、IV度，其中I度：偶有誤吸、無并發(fā)癥；II度：對液體有誤吸，但可控制自身分泌物，無肺部炎癥；III度：固體食物和流質(zhì)食物誤吸，肺炎或缺氧；IV度：誤吸嚴(yán)重且存在肺炎[4]。

1.5 統(tǒng)計分析 專人收集數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件處理；誤吸率和肺部感染率采用率表示，用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組誤吸發(fā)生率17.5%(7/40)，明顯低于對照組47.5%(19/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.205，P=0.004)；見表1。觀察組肺部感染率(20.0%)低于對照組(55.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.453，P=0.001)。

表1 兩組患者誤吸情況比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)去除血腫是治療高血壓腦出血的重要方法，減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是鞏固療效，促進(jìn)患者康復(fù)的重要保障[5]。本研究通過高危因素動態(tài)評估，及時掌握患者術(shù)后誤吸高危因素，并及時采取護(hù)理干預(yù)，通過呼吸道管理和飲食管理等措施防止誤吸[6]。高危因素動態(tài)評估便于醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者病情，便于護(hù)理更有目的性、針對性，使護(hù)理效果更理想；通過呼吸道、口腔等護(hù)理管理，防止患者因進(jìn)食而導(dǎo)致誤吸；通過體位管理，防止進(jìn)食過程中因體位不當(dāng)而發(fā)生誤吸，避免肺部感染發(fā)生[7]。結(jié)果顯示，觀察組患者的誤吸率和肺部感染率均顯著低于對照組。

綜上，腦出血術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生對患者預(yù)后具有影響，因此針對高危因素進(jìn)行動態(tài)評估一方面可便于醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者動態(tài)信息，便于醫(yī)護(hù)人員管理；同時通過掌握患者誤吸狀況來及時而合理采取護(hù)理干預(yù)對策，減少誤吸情況發(fā)生，避免肺部感染，有助于患者術(shù)后康復(fù)。