張 富，金 宇，繆金透，林 苗

(玉環(huán)市人民醫(yī)院 普外科，浙江 玉環(huán) 317600)

甲狀腺癌作為頭頸部常見的惡性腫瘤之一[1]，具有發(fā)病率高、術(shù)前診斷困難、術(shù)中分期難等特點(diǎn)，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理學(xué)類型，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，已嚴(yán)重威脅人類健康[2]。目前國內(nèi)對分化性甲狀腺乳頭狀癌行全/近全甲狀腺切除術(shù)已成共識，但由于擔(dān)心甲狀旁腺的永久性功能低下和喉返神經(jīng)的永久損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對是否同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍存在爭議[3-4]。本研究通過與單獨(dú)行全甲狀腺切除術(shù)的比較，旨在探討全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的臨床價(jià)值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2017年1月收治的甲狀腺乳頭狀癌患者173例，均經(jīng)快速病理組織分析證實(shí)為cN0期(臨床淋巴結(jié)陰性)甲狀腺乳頭狀癌，并排除伴有其它重要器官嚴(yán)重疾病者；其中81例行全甲狀腺切除術(shù)(對照組)，92例行全甲狀腺切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(觀察組)。對照組中男36例，女45例；年齡18～73歲，平均30.34±5.61歲；病程2個(gè)月～10年，平均 2.32±0.47年；病灶大?。褐睆酱笥? cm者59例，直徑小于1 cm者22例；單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)8例，單測多發(fā)結(jié)節(jié)10例，一側(cè)單發(fā)，另一側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)24例，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)39例。觀察組中男41例，女51例；年齡19～70歲，平均32.3±4.77歲；病程20 d～12年，平均 2.65±0.36年；病灶大小：直徑大于1 cm者66例，直徑小于1 cm者26例；單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)9例，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)11例，一側(cè)單發(fā)，另一側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)28例，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)44例。兩組患者的性別、年齡、病程及結(jié)節(jié)分布情況基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過，所有入組患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均接受全甲狀腺切除術(shù)。采用精細(xì)被膜解剖技術(shù)，全身麻醉后，逐一結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的三級血管分支，術(shù)中注意保護(hù)上級甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，常規(guī)應(yīng)用超聲刀和雙極電凝止血，術(shù)后常規(guī)引流1～2 d。術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)送病理學(xué)檢查。觀察組患者在行全甲狀腺切除術(shù)的同時(shí)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。先將下甲狀旁腺并清掃區(qū)域中分離出，保護(hù)好其血管蒂；接著循喉返神經(jīng)干表面剖開氣管食管溝區(qū)筋膜及脂肪層，避開喉返神經(jīng)，分區(qū)清掃；后區(qū)淋巴結(jié)脂肪組織及喉前淋巴結(jié)單獨(dú)清除。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 觀察組患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)平均清掃4.5±1.7個(gè)，證實(shí)患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 30例32.61%。其中，9例單側(cè)單發(fā)結(jié)中出現(xiàn)患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(11.11%)，11例單側(cè)多發(fā)病例出現(xiàn)患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(18.18%)，28例一側(cè)單發(fā)，另一側(cè)多發(fā)病例中出現(xiàn)患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例(21.43%)，44例雙側(cè)多發(fā)病例中出現(xiàn)患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例(47.73%)。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況 兩組患者均獲得12個(gè)月的隨訪，隨訪期間無病例死亡及病例脫落。觀察組乳頭狀癌復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況 [n(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 患者術(shù)后主要的并發(fā)癥為低鈣血癥、聲音嘶啞、永久性甲狀旁腺功能低下、術(shù)腔積液及傷口感染，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率及總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。兩組共25例低血鈣癥患者給予加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鈣治療后，術(shù)后 2 周均恢復(fù)正常；20例聲音嘶啞患者均在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；3 例發(fā)生永久性的甲狀旁腺功能低下患者(術(shù)后 1 年血鈣、 甲狀旁腺激素水平不能恢復(fù)者)，術(shù)后長期口服+靜脈鈣劑治療，隨訪18個(gè)月時(shí)癥狀改善明顯，僅需口服鈣劑治療。7例術(shù)后出現(xiàn)少量的術(shù)腔積液者，經(jīng)多次穿刺抽液后，最長2周恢復(fù)正常；2傷口內(nèi)感染患者，經(jīng)開放引流和抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

我國2012年出臺的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5](以下簡稱《指南》)強(qiáng)調(diào)規(guī)范的外科手術(shù)是影響分化性甲狀腺癌預(yù)后最重要的因素，也是減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵途徑?！吨改稀分赋鰧Ψ只约谞钕侔蛇x擇腺葉+峽部切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)，但由于甲狀腺癌術(shù)前診斷困難、術(shù)中分期難，需術(shù)后病理才能確定復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層，對于存在隱匿性病灶的患者，腺葉+峽部切除術(shù)存在較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]，全/近全甲狀腺切除術(shù)可作為分化性甲狀腺癌的首選，而全甲狀腺切除術(shù)尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)要求外科醫(yī)生有較高的專業(yè)技能，才能有效降低甲狀旁腺永久性功能低下和喉返神經(jīng)的永久損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中觀察組術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下2例，發(fā)生率為2.17%，與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷；術(shù)后低血鈣癥及聲音嘶啞也均為暫時(shí)性的，分別在術(shù)后2周和術(shù)后一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。以上結(jié)果提示，通過規(guī)范的手術(shù)操作，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不會(huì)增加全甲狀腺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

有臨床研究資料[7-8]顯示，甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移率的臨床及組織病理學(xué)特征，且多灶性甲狀腺癌易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)部位是同側(cè)中央?yún)^(qū)，因此對于甲狀腺乳頭狀癌有必要行全甲狀腺切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。《指南》中也強(qiáng)調(diào)：對分化型甲狀腺癌，在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，強(qiáng)烈建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。結(jié)合本研究結(jié)果顯示：行全甲狀腺切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的總發(fā)生率(6.52%)顯著低于單獨(dú)僅行全甲狀腺切除術(shù)組(22.22%)(P<0.05)，提示全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，從而避免二次手術(shù)帶來的進(jìn)一步傷害。

綜上所述，全甲狀腺切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效式，對于分化性甲狀腺癌患者強(qiáng)烈推薦行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，只要操作者經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)操作規(guī)范得當(dāng)，可不必?fù)?dān)心術(shù)后甲狀旁腺的永久性功能低下和喉返神經(jīng)的永久損傷的問題。由于時(shí)間限制，本研究僅對患者進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后長期生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率的影響仍需長時(shí)間、大樣本的臨床研究。