高 瀟， 柴劍波， 王萬宇， 韓亞光綜述， 趙永厚審校

腦卒中后神志異常為臨床常見疾病，主要指繼發(fā)于缺血性腦卒中或出血性腦卒中后，由于腦組織神經(jīng)元受到損害而引起患者出現(xiàn)以體像障礙、人格障礙、躁動(dòng)、幻覺、妄想及抑郁狀態(tài)等為主要表現(xiàn)的一類精神疾病[1～4]。

精神病學(xué)對(duì)腦卒中后神志異常類疾病有明確的界定，但其作為中醫(yī)神志病科常見疾病及優(yōu)勢(shì)病種目前尚缺乏相應(yīng)的中醫(yī)診療指南與診療標(biāo)準(zhǔn)，這嚴(yán)重影響了中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)診療技術(shù)在本病的臨證中的應(yīng)用與實(shí)施，故以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)神志病分會(huì)為依托成立國(guó)家中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目腦卒中后神志異常中醫(yī)臨床指南編寫項(xiàng)目組，項(xiàng)目組于2016年底開展了腦卒中后神志異常的診療規(guī)范化研究，經(jīng)過為期2 y的文獻(xiàn)研究及循證研究，經(jīng)國(guó)家中醫(yī)藥管理局及神志病分會(huì)組織的多輪專家論證，最終形成了基于循證醫(yī)學(xué)的《腦卒中后神志異常中醫(yī)臨床治療指南(草案)》。

1 循證原則與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究所應(yīng)用的檢索模式為復(fù)合模式，主要包括人工檢索及網(wǎng)絡(luò)與計(jì)算機(jī)檢索兩部分。人工模式主要通過人工方式檢索醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)與腦卒中及神志異常相關(guān)的著作與教材；以“中風(fēng)”、“腦卒中”、“神志異?！薄ⅰ敖箲]”、“抑郁”、“煩躁”、“診斷”、“治療”、“中醫(yī)藥”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“精神障礙”等為檢索詞的文獻(xiàn)。

網(wǎng)絡(luò)與計(jì)算機(jī)檢索主要通過檢索湖南電子音像出版社出版收集了703部中醫(yī)古籍的《中華醫(yī)典》；以“中風(fēng)”、“腦卒中”、“神志異常”、“焦慮”、“抑郁”、“煩躁”、“診斷”、“治療”、“中醫(yī)藥”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“精神障礙”為檢索詞在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(知網(wǎng))、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)(Cochrane)中心臨床治療和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 證據(jù)及推薦建議級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn) 本研究應(yīng)用國(guó)際感染論壇(2001年)提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，以此為依據(jù)最終確定《腦卒中后神志異常中醫(yī)臨床診療指南(草案)》中具體內(nèi)容的推薦建議級(jí)別。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量的判定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究應(yīng)用Jadad評(píng)分對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，Jadad評(píng)分超過3分的文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析程序，進(jìn)行進(jìn)一步的循證研究。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果 應(yīng)用Delphi法及Jadad評(píng)分對(duì)腦卒中后神志異常文獻(xiàn)的分析結(jié)果(見表1)。

表1 腦卒中后神志異常文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分析結(jié)果

注：通過對(duì)檢索獲得的18篇文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad分析，Jadad評(píng)分2分文獻(xiàn)2篇、1分文獻(xiàn)2篇、0分文獻(xiàn)14篇，不需要進(jìn)行Meta分析

2 循證結(jié)果

2.1 概念 腦卒中后神志異常是一種由于腦卒中(中風(fēng))引發(fā)的神志異常疾病。臨床以腦卒中(中風(fēng))后出現(xiàn)體像障礙、人格障礙、躁動(dòng)、幻覺、妄想及抑郁狀態(tài)等異常為主要特征[2，3]。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦血管病所致精神障礙”范疇。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 診斷要點(diǎn) 患者腦卒中發(fā)病后，出現(xiàn)情緒低落、易激惹、焦慮、憂郁、緊張、恐怖、躁動(dòng)等精神癥狀。上述癥狀可持續(xù)的時(shí)間由數(shù)小時(shí)、數(shù)日至數(shù)月不等，往往突然中止，具有突然性、短暫性、反復(fù)發(fā)作性的特點(diǎn)[3]。

2.2.2 輔助檢查 影像學(xué)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為腦卒中。簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談、DSM-IV臨床定式訪談、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)對(duì)本病的診斷有參考作用。

2.2.3 鑒別診斷 腦卒中后神志異常當(dāng)與癲病、狂病、癇病、郁病作出鑒別。

2.3 辨證論治

2.3.1 風(fēng)陽上擾證(推薦級(jí)別C)[3，5，6]治法 平肝潛陽，活血寧神。方藥：天麻鉤藤飲(《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》)合當(dāng)歸龍薈丸(《黃帝素問宣明論方》)加減。

2.3.2 痰熱腑實(shí)證(推薦級(jí)別D)[1，6，7]治法 通腑泄熱，化痰醒神。方藥：桃仁承氣湯(《傷寒論》)加減。

2.3.3 痰火擾神證(推薦級(jí)別E)[1，3，8，9]治法 息風(fēng)降火，豁痰開竅。方藥：羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)合程氏生鐵落飲(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。

2.3.4 痰蒙清竅證(推薦級(jí)別D)[1，3，6，8，9]治法 化痰息風(fēng)，宣郁開竅。方藥：滌痰湯(《奇效良方》)合溫膽湯(《三因極一病證方論》)加減。

2.3.5 肝腎虧損證(推薦級(jí)別D)[1，3，10～12]治法 滋養(yǎng)肝腎，安神定志。方藥：左歸丸(《景岳全書》)合地黃飲子(《圣濟(jì)總錄》)加減。

2.4 針刺療法(推薦級(jí)別C)[3，13～17]體針：取穴以足少陽、手少陰、手足厥陰經(jīng)及督脈穴為主。主穴選取內(nèi)關(guān)、水溝、大陵、神門、三陰交、豐隆、懸鐘、后溪穴。痰火內(nèi)擾者，加曲池、內(nèi)庭穴；氣血瘀滯者，加血海、膈俞穴；痰氣郁結(jié)者，加中脘、陰陵泉穴；哭笑無常者，加間使、百會(huì)、神庭穴。

3 討 論

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)人民的生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)亦發(fā)生不良的改變，同時(shí)，社會(huì)節(jié)奏的加快、工作壓力的增大及腦卒中相關(guān)高危因素(如高血壓病、糖尿病及高脂血癥等)的失于控制，使腦卒中的發(fā)病率連年上升。腦卒中疾病目前雖得到國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生及患者的重視，但著眼點(diǎn)主要仍放在腦卒中的各級(jí)預(yù)防與由腦卒中引起的肢體功能障礙，以及相應(yīng)功能的康復(fù)上，最終的目的是使腦卒中患病者回歸家庭、回歸社會(huì)[14，15]。但對(duì)至少超過60%以上的腦卒中患者會(huì)繼發(fā)的精神癥狀重視程度較肢體功能障礙來說明顯不足[24,25]。精神病學(xué)相關(guān)疾病分類中對(duì)腦卒中后神志異常有明確的界定，早在我國(guó)于1994年7月制定的《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)》中便有對(duì)腦卒中后神志異常的明確解釋并附有診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：首先，符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其次，從病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)檢查，找到支持腦卒中診斷的證據(jù)，且精神障礙的發(fā)生和病程與腦卒中存在必然的相關(guān)性。臨床中無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，在疾病的不同階段均可以表現(xiàn)出各種精神癥狀，例如：頂葉神經(jīng)元損傷腦卒中患者容易出現(xiàn)體像障礙；顳葉神經(jīng)元損傷腦卒中患者容易出現(xiàn)人格障礙、躁動(dòng)及幻覺；腦干神經(jīng)元損傷腦卒中患者容易出現(xiàn)視幻覺等。更可怕的是，腦卒中后會(huì)有超過三分之二的患者出現(xiàn)抑郁癥狀或焦慮癥狀，肢體功能越差癥狀出現(xiàn)越早且越重[2，7，8，15]。綜上所述，擺在臨床醫(yī)生面前一個(gè)重要難題是，無論腦卒中患者肢體功能障礙恢復(fù)的好與壞，只要患者存在精神出現(xiàn)障礙，患者仍無法康復(fù)并回歸社會(huì)。所以，腦卒中后神志異常是國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者及患者家屬共同關(guān)注的重要精神衛(wèi)生問題。腦卒中后神志異常作為中醫(yī)神志病科常見疾病及優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)、中藥對(duì)其有獨(dú)特的治療效果，在臨證過程中往往能起到比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療更好的療效，但目前尚缺乏腦卒中后神志異常疾病的中醫(yī)診療指南與診療標(biāo)準(zhǔn)，這嚴(yán)重影響了中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)診療技術(shù)在本病的臨證中的應(yīng)用與實(shí)施，《腦卒中后神志異常中醫(yī)臨床診療指南(草案)》的制定，為腦卒中后神志異常中醫(yī)臨床診療指南最終的形成起到很好的基石作用，對(duì)促進(jìn)腦卒中后神志異常疾病中醫(yī)診療技術(shù)的規(guī)范化和科學(xué)化可以起到了顯著的促進(jìn)作用，對(duì)提高從事腦卒中后神志異常疾病診療工作的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可以起到了顯著的促進(jìn)作用。