易 蘭， 倪健強， 楊怡堯， 徐 敏， 方 琪， 董萬利

頭暈以自身不穩(wěn)感為特征，是神經(jīng)科就診最常見的癥狀，廣義的頭暈癥狀包括：眩暈、暈厥前狀態(tài)、不平衡感、非特異性頭暈[1]，涉及前庭系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、心血管疾病、精神疾病以及藥物副作用等。Moubayed and Saliba等[2]研究已經(jīng)表明后循環(huán)血管病變與頭暈密切相關(guān)，但臨床發(fā)現(xiàn)一些前循環(huán)腦梗死的患者也會在疾病發(fā)生前出現(xiàn)頭暈癥狀，有研究認為這與頸內(nèi)動脈病變有關(guān)，一部分患者在頸動脈支架植入后頭暈癥狀也得到改善[3]。本研究針對前循環(huán)新發(fā)腦梗死患者，應(yīng)用全腦血管造影(DSA)這一評估顱內(nèi)外血管病變的金標準，排除椎-基底動脈系統(tǒng)血管異常，對這部分患者頭暈癥狀與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管進行分析，旨在找出兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系，拓寬臨床對頭暈癥狀患者腦血管病變的認識，為解決臨床問題提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 入選對象 收集2016年4月-2018年4月入住蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科前循環(huán)新發(fā)腦梗死患者共571例，以發(fā)病前24 h內(nèi)非眩暈性頭暈[4](具體描述為慢性頭輕飄感、怕摔倒但從無摔倒，可有小的搖晃；主觀性姿勢或步態(tài)不穩(wěn)、與環(huán)境分離，無旋轉(zhuǎn)性眩暈癥狀；查體無眼震、無客觀的共濟失調(diào)體征；且持續(xù)性頭暈或反復(fù)發(fā)作性頭暈≥3次且持續(xù)時間超過1 h)為主訴,分為頭暈組87例與非頭暈組147例，住院期間均行全腦血管造影。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)神志清楚，有頭暈主訴，可伴神經(jīng)系統(tǒng)的其他癥狀或體征；(2)頭部MRI明確診斷前循環(huán)梗死；(3)均行DSA檢查。排除標準：(1)頭部MRI明確診斷后循環(huán)梗死者；(2)DSA檢查存在椎-基底動脈異常(包括狹窄、迂曲、發(fā)育不良、胚胎型大腦后動脈)、鎖骨下盜血綜合征、血管動脈瘤等其他血管疾病；(3)確診神經(jīng)心理或精神疾病，如慢性主觀性頭暈、焦慮、抑郁等；(4)確診外周前庭神經(jīng)病變，如耳石癥、美尼爾、前庭神經(jīng)炎、中耳炎等；(5)嚴重全身系統(tǒng)疾病可能引起頭暈癥狀，如重度貧血、呼吸衰竭、心衰等。

1.3 基線資料 除記錄年齡、性別之外，腦血管病其他相關(guān)危險因素的判斷依照中國國家卒中登記研究中使用的方法[5]，確定高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙，記錄同型半胱氨酸值、C-反應(yīng)蛋白值、總膽固醇值、甘油三酯值、低密度脂蛋白膽固醇值、高密度脂蛋白膽固醇值。記錄前循環(huán)責(zé)任病灶部位：基底節(jié)、放射冠、腦葉。

1.4 影像學(xué)檢查及評估方法

1.4.1 DSA檢查 應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)Artis zee數(shù)字減影血管造影X線機對患者實施檢查，做好相關(guān)的術(shù)前準備，使用Seldinger法對患者的右股動脈實施穿刺，對患者實施血管造影，依次對患者頸總動脈開口、頸動脈分叉及各分支血管、椎動脈、鎖骨下動脈進行觀察，觀察血管內(nèi)是否存在狹窄、形態(tài)變化。由我院2名具有5 y以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師對患者的數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果進行分析。

1.4.2 血管病變判定標準 (1)DSA評估血管狹窄程度分級標準參照文獻[6]：血管狹窄率≦29%為輕度；30%～69%為中度；70%～99%為重度；100%為閉塞。(2)血管迂曲判定標準：迂曲血管的角度按Metz[7]分類法的模式圖(迂曲動脈測量見圖1)測量方法測量，沿構(gòu)成迂曲的兩段血管軸心各作延長線，用量角器測量兩延長線所交叉而成的角度α。頸內(nèi)動脈迂曲程度評級：參照 Metz[7]的定義，迂曲角度α小于90°者稱為動脈迂曲，Ⅰ型(輕度扭結(jié))：60°≤α<90°；Ⅱ型(中度扭結(jié))：30°≤α<60°；Ⅲ型(重度扭結(jié))：α<30°，“螺旋”形歸到其中。(3)發(fā)育不良(或一側(cè)優(yōu)勢)為管腔一致變細≤正常側(cè)1/3。(4)胚胎型大腦后動脈：起源于頸內(nèi)動脈的后交通動脈(PCOA)在胚胎時期未退化且伴有同側(cè)P1段發(fā)育不良或缺如的大腦后動脈(PCA)。(5)參考中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會共識，制定本研究側(cè)支循環(huán)開放分三級：一級側(cè)支途徑指前后交通動脈開放；二級側(cè)支途徑指軟腦膜血管吻合、皮質(zhì)內(nèi)血管吻合、硬腦膜與軟腦膜血管間吻合、顱內(nèi)外血管的吻合；三級側(cè)支途徑指新生毛細血管。

2 結(jié) 果

2.1 ACI頭暈組和非頭暈組一般資料的比較 本研究納入ACI患者234例，頭暈組87人，男性占67.8%，平均年齡為(64.28±9.818)歲；非頭暈患者146人，男性占76.2%,平均年齡為(62.28±10.846)歲。比較頭暈組與非頭暈組兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、甘油三脂、總膽固醇、高密度膽固醇、低密度膽固醇、冠心病、吸煙、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白等腦血管危險因素，單因素分析表明ACI患者高血壓、總膽固醇增高、低密度脂蛋白膽固醇增高、腦血管危險因素(VRFs)≥3與頭暈癥狀有關(guān)(P<0.05)(見表 1)。

2.2 ACI頭暈組和非頭暈組責(zé)任病灶部位、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管病變、側(cè)支循環(huán)開放的比較 比較ACI兩組間責(zé)任梗死部位(見表2)；大腦中動脈病變(見表3)；側(cè)支循環(huán)(見表4)均無統(tǒng)計學(xué)意義。針對雙側(cè)ICA狹窄及迂曲情況進行兩組間比較(見表3)，一側(cè)狹窄合并迂曲、中度ICA迂曲在兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大腦前動脈病變因病例數(shù)太少未納入統(tǒng)計。

2.3 腦血管危險因素及顱內(nèi)外血管病變對ACI頭暈的危險度 以ACI頭暈為因變量，對經(jīng)單因素分析有顯著意義的自變量高血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、VRFs≥3、雙側(cè)ICA狹窄迂曲情況、ICA迂曲程度作多因素Logistic回歸分析示(見表5)，低密度脂蛋白膽固醇升高，一側(cè)狹窄合并迂曲為ACI出現(xiàn)頭暈癥狀的獨立危險因素(P<0.05)。

表1 兩組患者基本資料的比較

注：腦血管危險因素(VRFs)包括：高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙、高同型半胱氨酸、心肌梗死，其中合并3個及以上認為VRFs≥3。頭暈組與非頭暈組比較*P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表2 病灶部位單因素回歸分析

表3 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管病變單因素回歸分析

頭暈組與非頭暈組比較*P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表5 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死后頭暈的多因素回歸分析

頭暈組與非頭暈組比較*P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討 論

一項基于人群的隨訪研究發(fā)現(xiàn)急診科診斷頭暈或眩暈的患者發(fā)生卒中或心血管事件的可能性是正常者的兩倍[8]。頭暈可以是缺血性腦血管病的早期表現(xiàn)，關(guān)于頸內(nèi)動脈(ICA)的異常與頭暈、眩暈的相關(guān)性仍有爭議，頭暈較眩暈癥狀輕，發(fā)生率確高，立即來醫(yī)院就診少，本研究選取ACI患者，重視這部分伴隨頭暈癥狀患者可能存在的血管問題。

既往Hongxi Chen[9]研究頭暈患者根據(jù)卒中史及危險因素分層，研究發(fā)現(xiàn)腦梗組頭暈與椎-基底動脈(VBA)狹窄顯著相關(guān)，與ICA狹窄無關(guān)性，認為頭暈不是ICA狹窄的顯著預(yù)測因子。本研究排外VBA異常者，納入234例ACI患者，發(fā)現(xiàn)頭暈癥狀與一側(cè)ICA狹窄合并迂曲(OR=1.480，P=0.036)相關(guān)，這一結(jié)果提示ICA也可能參與了頭暈的發(fā)病，與上述文獻結(jié)果不同的主要原因為入選病例資料的標準不同所導(dǎo)致。有文獻報道，頸內(nèi)動脈迂曲可以引起眩暈、黑蒙、持續(xù)性耳鳴、偏癱[10]，王利軍等[11]利用臨床獲得的頸內(nèi)動脈數(shù)據(jù)建立頸內(nèi)動脈扭曲的幾何模型，進行數(shù)值模擬，認為嚴重的動脈扭曲可能是腦缺血發(fā)作相關(guān)因素之一。因此，一側(cè)ICA狹窄合并迂曲能嚴重加重頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血流灌注不足，引起腦缺血癥狀。有研究認為ICA發(fā)出的頸鼓支參與內(nèi)耳供血相關(guān)，大腦皮質(zhì)額葉運動前區(qū)[12]與前庭神經(jīng)核神經(jīng)投射相關(guān)[13],頂葉島葉皮質(zhì)和顳上溝或顳中溝代表前庭皮質(zhì)[14]與半規(guī)管、耳石的傳入纖維相關(guān)，這些結(jié)構(gòu)可能在ACI相關(guān)性頭暈中起一定作用，這些功能區(qū)域缺血，引起前庭功能紊亂容易出現(xiàn)頭暈癥狀，本研究對ACI腦梗死部分進行分析，未發(fā)現(xiàn)ACI頭暈癥狀與梗死部位相關(guān)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。另外，本研究ICA患者頭暈組較無頭暈組一級側(cè)支開放率更高(35.6% vs 26.2%)，Willis環(huán)是聯(lián)系腦內(nèi)前后循環(huán)的初級側(cè)支循環(huán)，顱內(nèi)血液可通過前、后交通動脈重新分布，在顱內(nèi)血管出現(xiàn)急慢性閉塞時起代償作用，當(dāng)一側(cè)ICA 狹窄或阻塞，若對側(cè)ICA及VBA 代償全腦供血不足時，有出現(xiàn)頸內(nèi)動脈及椎-基底動脈供血區(qū)灌注不足可能，顯示“顱內(nèi)盜血綜合征”，最先引起頭暈癥狀。本文不足之處未對前循環(huán)、后循環(huán)腦供血行腦灌注功能分析進一步證實。

有文獻報道頭暈與高血脂、高血糖、高血壓、代謝綜合征等腦血管危險因素有關(guān)[15]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)低密度膽固醇(LDL-C)是ACI頭暈癥狀發(fā)生的獨立危險因素，可能的解釋是VRFs與動脈粥樣硬化有關(guān)，LDL-C是其形成的重要因素，導(dǎo)致ACI患者頭暈組的血管基礎(chǔ)較差。長期動脈粥樣硬化使血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能損傷程度加重，加速大動脈血管壁的肥厚、重塑(血管迂曲或延長、擴張)、斑塊形成，此外，高血脂狀態(tài)使血漿粘度增加，形成微血栓，因耳內(nèi)前庭器和前庭核的血供來自小動脈分支，缺乏側(cè)支循環(huán)，對缺氧特別敏感而較易受損，動脈粥樣硬化使得這些微血管容易發(fā)生循環(huán)障礙，前驅(qū)癥狀以頭暈常見。

綜上所述，頭暈與腦血管的功能狀態(tài)緊密相關(guān)，本研究認為椎-基底動脈血管正常的ACI患者頭暈癥狀與合并低密度脂蛋白膽固醇增高、一側(cè)ICA狹窄伴迂曲密切相關(guān)，重視這部分ACI患者發(fā)病前出現(xiàn)的頭暈癥狀，早期進行危險因素及血管功能、腦灌注的篩查，及時干預(yù)，對于疾病的預(yù)防與控制有巨大的作用及影響。本研究為單中心、小樣本、回顧性調(diào)查，有待于多中心、大樣本、前瞻性研究予以進一步的證實。