王承志，甘建輝，涂青，史金麟，于虹

(華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科，唐山 063000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)為手術(shù)后常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、注意力等相關(guān)認(rèn)知功能減弱[1]，常發(fā)生于手術(shù)后早期。POCD的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，危險因素主要包括年齡、受教育程度、手術(shù)類型等。POCD不僅影響患者術(shù)后康復(fù)時間，且影響生活質(zhì)量，降低患者術(shù)后工作能力，增加術(shù)后病死率[2-4]。氫嗎啡酮為嗎啡的半合成衍生物，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8～10倍。氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可降低老年骨科手術(shù)患者POCD的發(fā)生[5]。2016年2月—2017年1月，筆者觀察了鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA) 麻醉分級為I或II級。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65周歲，溝通表達(dá)能力正常；要求使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵者；重要臟器功能良好，無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的高血壓、冠心病、糖尿病，精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表達(dá)溝通障礙，同時參與其他臨床試驗者；對本試驗中所用藥物及其成分過敏者。按隨機(jī)數(shù)字法分為鹽酸氫嗎啡酮組(H組)和鹽酸嗎啡組(M組)，各60例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)同意，所有納入本研究的患者均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前予禁食禁飲6～8 h。入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測心電、血氧飽和度，2%利多卡因局麻后行橈動脈穿刺置管監(jiān)測持續(xù)動脈血壓。麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，定位L3-4或L2-3腰椎間隙，予2%利多卡因局麻后穿刺，見腦脊液溢出后向蛛網(wǎng)膜下隙注入1%羅哌卡因20～25 mL，行硬膜外頭端置管，麻醉平面控制在T10以下。術(shù)中面罩吸氧，氧流量3～4 L·min-1。 手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。所有采用患者應(yīng)用PCEA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。待術(shù)后生命體征平穩(wěn)后送病房。按時隨訪患者，并于術(shù)后24 h拔除硬膜外導(dǎo)管。

鎮(zhèn)痛泵配置藥物及其劑量：H組患者給予鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格為2 mL：

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120100)1 mg+鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca公司，規(guī)格：100 mg/10 mL，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140763) 25 mg；M組給予鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格為1 mL：10 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20013351)5 mg + 鹽酸羅哌卡因25 mg。 兩組患者均用0.9%的氯化鈉注射液將鎮(zhèn)痛泵稀釋至200 mL。PCEA泵背景劑量均為5 mL·h-1，單次注射劑量 3 mL，鎖定時間30 min。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)及麻醉時間、術(shù)中補(bǔ)液量、失血及輸血量等參數(shù)；記錄術(shù)后4，8，12及24 h安靜及活動時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；分別在術(shù)前1 d及術(shù)后1，3，5 d進(jìn)行簡易智力狀態(tài)檢查(mini mental state examination，MMSE)評估，每一例患者手術(shù)前后均由同一經(jīng)過專門培訓(xùn)的麻醉護(hù)士在隨訪時對其進(jìn)行MMSE評分，同時取3 mL靜脈血檢測Aβ蛋白血漿濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法，具體操作參照說明書，ELISA試劑盒購置于晶美生物工程(深圳)有限公司。MMSE評估主要內(nèi)容為：時間及地點定向力，注意力，計算能力，記憶能力，圖形復(fù)制能力等，滿分為30分，當(dāng)術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前2分，且總分≤24分者，即診斷為POCD[6]。記錄自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、POCD及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1一般指標(biāo)結(jié)果 兩組患者手術(shù)及麻醉時間、補(bǔ)液量、出血及輸血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2VAS評分 兩組術(shù)后4，8，12 h的靜息VAS評分均低于活動VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)后靜息VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。H組患者活動時VAS評分在術(shù)后4，8及12 h時比M組更低(P<0.05)。見表3。

2.3MMSE和Aβ檢測結(jié)果 與術(shù)前1 d比較，M組患者在術(shù)后1，3 d時MMSE評分較低(P<0.05)；而H組術(shù)后MMSE評分無明顯變化(P>0.05)。H組和M組Aβ血漿濃度在術(shù)后1，3 d較術(shù)前1d高(P<0.05)；與M組比較，H組在術(shù)后1，3 d時MMSE評分較高，Aβ蛋白血漿濃度較低(P<0.05)。見表4。

2.4不良反應(yīng) 與M組比較，H組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛次數(shù)少，惡心嘔吐與POCD發(fā)生率均較低(P<0.05)；兩組患者皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

POCD為老年手術(shù)患者術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，臨床上往往需要及時評估和處理。研究證實，年齡為POCD的主要危險因素[7]。老年患者術(shù)后數(shù)周POCD的發(fā)生率可達(dá)45%[8]。POCD可對大腦認(rèn)知域產(chǎn)生顯著影響，導(dǎo)致言語記憶、視覺記憶、語言理解、視覺抽象記憶力降低[3，8]，延遲術(shù)后運(yùn)動，延長出院時間，增加再入院率及病死率[9-10]。

組別手術(shù)時間麻醉時間min補(bǔ)液量出血量輸血量mLH組132.6±16.3160.6±14.21565.7±62.5225.7±44.8108.4±46.2M組138.5±17.5165.6±11.41665.6±59.6214.8±45.1103.5±53.1

組別術(shù)后4 h靜息活動術(shù)后8 h靜息活動術(shù)后12 h靜息活動術(shù)后24 h靜息活動H組3.1±1.43.6±0.7?1?22.4±1.52.9±1.5?1?22.3±1.72.8±1.2?1?22.3±1.12.4±0.6M組3.4±1.24.2±1.1?12.6±1.33.4±1.4?12.5±1.53.1±1.5?12.4±1.32.6±0.8

與本組靜息時比較，*1P<0.05；與M組比較，*2P<0.05

組別與時間MMSE評分/分Aβ血漿濃度/(μg·L-1)H組 術(shù)前1 d26.4±2.4518.5±126.6 術(shù)后1 d25.6±1.7597.5±110.1?1 術(shù)后3 d26.2±1.2584.5±121.6?1 術(shù)后5 d25.3±1.4535.3±129.4M組 術(shù)前1 d27.2±2.2514.9±128.2 術(shù)后1 d23.2±1.4?1?2686.4±119.1?1?2 術(shù)后3 d24.5±1.3?1?2640.9±109.8?1?2 術(shù)后5 d25.6±1.6532.3±119.3

與本組術(shù)前1 d比較，*1P<0.05；與H組同時間點比較，*2P<0.05

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，POCD、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)惡心嘔吐例%H組6016.6±12.3?1813.3?1M組6028.5±14.51626.7組別皮膚瘙癢例%POCD例%H組711.71118.3?1M組1016.72135.0

與M組比較，*1P<0.05

圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可激活全身應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)內(nèi)分泌激素大量釋放及全身炎癥細(xì)胞因子上調(diào)，可引起神經(jīng)炎癥、血腦屏障和內(nèi)皮功能受損，損傷大腦功能，并可能發(fā)展為POCD。骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，更容易激活全身炎癥反應(yīng)，術(shù)后疼痛更劇烈。術(shù)后疼痛評分高的患者術(shù)后更容易發(fā)生POCD[11]，所以術(shù)后疼痛管理非常重要。硬膜外麻醉及PCEA在骨科手術(shù)中非常普遍，阿片類藥物常與局麻藥配伍用于PCEA，聯(lián)合用藥可減少阿片類藥物使用量，降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)。故本研究選擇鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因用于PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛。氫嗎啡酮為半合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于阿片μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。氫嗎啡酮能夠有效緩解術(shù)后疼痛[12]，減少術(shù)后不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)圍手術(shù)期促炎與抗炎細(xì)胞因子平衡，減弱炎癥反應(yīng)[13-14]，加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果表明，與嗎啡比較，使用鹽酸氫嗎啡酮行術(shù)后PCEA的患者術(shù)后4，8及12 h活動VAS評分更低。

認(rèn)知功能評測是POCD診斷的主要方法，MMSE是POCD診斷的常用方法。研究發(fā)現(xiàn)，60～69歲非心臟手術(shù)患者術(shù)后3個月POCD的發(fā)生率為7%，而大于69歲者則為14%[15]。老年人多種生理功能調(diào)節(jié)能力受損，應(yīng)付諸如麻醉和外科手術(shù)等刺激的能力下降。由于麻醉和外科手術(shù)引起的全身應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致相關(guān)細(xì)胞因子釋放，影響大腦功能，并參與POCD的發(fā)生發(fā)展。本研究中H組與M組患者術(shù)后MMSE評分較術(shù)前比較均有所降低；而與M組比較，H組在術(shù)后1 d及3 d時MMSE評分較高，提示氫嗎啡酮對POCD具有一定預(yù)防作用。Aβ蛋白來源于淀粉樣前體蛋白，Aβ蛋白表達(dá)加速被認(rèn)為是某些認(rèn)知障礙疾病發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)[16-17]。Aβ蛋白產(chǎn)生加劇、堆積，可致腦組織淀粉樣變及腦細(xì)胞線粒體功能障礙，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡加速，引起相關(guān)神經(jīng)功能病變，最終引起POCD。SHI等[18]認(rèn)為圍手術(shù)期Aβ蛋白表達(dá)加速更容易導(dǎo)致患者發(fā)生POCD。故檢測Aβ蛋白血漿濃度對反映術(shù)后認(rèn)知功能改變具有重要價值。本研究中，H組患者在術(shù)后1 d及3 d時血漿Aβ蛋白濃度均明顯低于M組，這與MMSE評估的結(jié)果一致。提示氫嗎啡酮對POCD有一定預(yù)防作用。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因可安全有效用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)PCEA，其鎮(zhèn)痛效果好，惡心嘔吐等不良反應(yīng)少，有利于降低Aβ濃度，有效預(yù)防POCD。