蔣軍，夏宗玲

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，常州 213003)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見且嚴(yán)重的心血管疾病，常因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，導(dǎo)致閉塞性血栓形成，引起急性心肌缺血的一系列臨床綜合征?！?015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》[1]及《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[2]《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[3]均推薦，對(duì)于ACS的患者在無禁忌證的情況下應(yīng)盡早應(yīng)用β受體阻斷藥，尤其竇性心動(dòng)過速和高血壓的患者最適合使用，一般口服即可，交感神經(jīng)風(fēng)暴患者可靜脈應(yīng)用。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻斷藥，在ACS患者中的應(yīng)用具有重要意義。但美托洛爾使用時(shí)適應(yīng)證的把握、用藥時(shí)機(jī)、劑量的選擇和調(diào)整、聯(lián)合用藥等方面都對(duì)治療效果產(chǎn)生較大影響，因此臨床藥師建立美托洛爾在ACS患者中應(yīng)用的藥物利用評(píng)價(jià)(drug use evaluation，DUE)標(biāo)準(zhǔn)，并用于用藥合理性評(píng)價(jià)中，旨在了解我院ACS患者美托洛爾的使用情況，為進(jìn)一步規(guī)范美托洛爾在ACS中的合理使用提供參考。

1 研究方法

1.1DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立 采用權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)和德爾菲專家咨詢法(Delphi method)[4]相結(jié)合的方法[5]擬定標(biāo)準(zhǔn)，建立美托洛爾的DUE標(biāo)準(zhǔn)。查閱常用的數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫(kù))，以“DUE”“MUE(medication use evaluation)”為檢索詞，獲取DUE模式建立的相關(guān)資料，并查閱《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第18版)、藥品說明書等資料，結(jié)合美國(guó)藥師協(xié)會(huì)《ASHP藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》擬定美托洛爾的DUE標(biāo)準(zhǔn)草稿，并逐條從科學(xué)性、實(shí)用性、可行性、安全性等方面進(jìn)行討論和修改，結(jié)合我院實(shí)際情況，通過德爾菲專家咨詢法征求DUE實(shí)踐臨床科室副高級(jí)以上專家意見，通過三輪問卷調(diào)研統(tǒng)計(jì)分析，形成可用于臨床的美托洛爾DUE標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2017年度第3季度例會(huì)討論，并順利通過，可用于美托洛爾在ACS患者治療中的合理性評(píng)價(jià)。DUE標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 采用回顧性研究方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)逐一查詢患者應(yīng)用美托洛爾情況?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，因心肌缺血持續(xù)至少30 min急診入院，符合《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》(2016)[2]中和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭或低心排血量；②心源性休克高?；颊遊年齡﹥70歲、收縮壓<120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、竇性心率>110次·min-1]；③其他相對(duì)禁忌證，如P-R間期﹥0.24 s、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯(auriculo-ventricular block，AVB)、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。

患者一般資料：2017年1—6月因ACS收治入院患者共91例，男61例，女30例。年齡54～87歲，平均(62.0±10.8)歲。其中不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者35例，ST段抬高心肌梗死( ST-elevation myocardial infarction，STEMI)4例，非ST段抬高心肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)47例，既往接受急診經(jīng)皮介入支架治療4例，死亡1例。合并高血壓46例，其中高血壓1級(jí)13例，高血壓2級(jí)16例，高血壓3級(jí)17例；合并心功能不全52例，其中心功能Ⅰ級(jí)15例，心功能Ⅱ級(jí)20例，心功能Ⅲ17例。合并糖尿病32例。

根據(jù)DUE標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)調(diào)查表。用藥指征包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證；用藥過程包括給藥途徑、給藥間隔和劑量調(diào)整、聯(lián)合用藥、患者教育；用藥結(jié)果包括體征癥狀、理想目標(biāo)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置。

2 結(jié)果

根據(jù)美托洛爾DUE標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.1用藥指征

2.1.1適應(yīng)證 ACS診斷明確患者，且無禁忌證時(shí)應(yīng)在發(fā)病24 h之內(nèi)使用美托洛爾，病情嚴(yán)重的患者，宜靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后調(diào)整為口服用藥。91例患者中85例具有美托洛爾使用指征。其中74例使用琥珀酸美托洛爾緩釋片，11例使用酒石酸美托洛爾片。6例未使用美托洛爾治療患者中，4例為心梗致急性左心衰竭發(fā)作(1例為大面積心肌梗死致嚴(yán)重心力衰竭死亡)，2例為下后壁心肌梗死合并右室血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故未用藥。

表1 美托洛爾DUE標(biāo)準(zhǔn)

表2 美托洛爾DUE評(píng)價(jià)結(jié)果

Tab.2ResultsofDUEevaluationonmetoprolol

項(xiàng)目名稱DUE標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn)/例符合率/%用藥指征符合使用指征中任何一項(xiàng)8094.1無不宜使用美托洛爾的7種情況8094.1用藥過程每日至少記錄1 次服藥后的心率、血壓85100.0用藥期間至少做1次心電圖4350.6肝、腎功能監(jiān)測(cè),入院用藥后1周內(nèi)進(jìn)行5767.1 急性冠脈綜合征指標(biāo)再監(jiān)測(cè)用法、用量符合標(biāo)準(zhǔn)8195.3給藥途徑符合標(biāo)準(zhǔn)85100.0療程符合標(biāo)準(zhǔn)85100.0聯(lián)合用藥符合標(biāo)準(zhǔn)7082.4藥物相互作用符合標(biāo)準(zhǔn)8195.3藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)符合標(biāo)準(zhǔn)——用藥結(jié)果符合用藥結(jié)果中任一項(xiàng)7082.4

2.1.2禁忌證 存在心源性休克、II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、失代償性心力衰竭、曾接受激動(dòng)劑正變力性治療患者、有癥狀的心動(dòng)過緩或低血壓、心率<45次·min-1、P-R間期>0.24 s或收縮壓<100 mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者不宜使用美托洛爾。

2.2用藥過程

2.2.1藥學(xué)監(jiān)護(hù) 用藥后85例(100.0%)每日監(jiān)測(cè)心率血壓，用藥期間43例(50.6%)患者至少?gòu)?fù)查1次心電圖。并有57例(67.1%)患者監(jiān)護(hù)了肝腎功能及心肌標(biāo)志物，重新進(jìn)行了ACS的病情評(píng)估。

2.2.2給藥方法 85例患者均使用口服給藥途徑，口服酒石酸美托洛爾片的患者每天兩次給藥，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片的患者醫(yī)囑為晨起給藥1次，囑托中均注明餐前給藥。

2.2.3劑量調(diào)整 81例(95.3%)患者起始給藥采用小劑量，逐漸加量，調(diào)整用藥周期平均為(5.3±1.8) d；4例患者入院即給予治療劑量。

2.2.4聯(lián)合用藥 85例患者均聯(lián)合使用冠心病治療藥物，無重復(fù)使用同類β受體阻斷藥情況，具體聯(lián)合用藥情況見表3。

6例不符合用藥指征的患者均使用了其他擴(kuò)冠狀動(dòng)脈或改善心功能的藥物，例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、 血管緊張素受體抑制藥用于改善患者心功能，可預(yù)防心室重構(gòu)。在ACS藥物治療中，阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)用抗血小板使用率達(dá)100%，硝酸酯類(單硝酸異山梨酯)抗缺血用藥使用數(shù)達(dá)42例，低分子肝素抗凝用藥使用數(shù)達(dá)81例，瑞舒伐他汀或阿托伐他汀調(diào)脂用藥使用數(shù)分別達(dá)到79例和12例，聯(lián)合用藥基本合理。

表3 聯(lián)合用藥情況

2.3用藥結(jié)果 經(jīng)藥物和支架植入綜合治療后，患者心絞痛、胸痛癥狀明顯緩解。心率控制在50～60次·min-1的患者有38例，心率控制在60～70次·min-132例，心率控制在70～90次·min-115例。85例使用美托洛爾的患者均未出現(xiàn)疲勞、頭痛、頭暈、肢端發(fā)冷、惡心、嘔吐、心悸、心動(dòng)過緩、腹痛、腹瀉和便秘等常見不良反應(yīng)和支氣管痙攣、胸痛、心力衰竭暫時(shí)惡化等癥狀。

3 討論

DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法有采用現(xiàn)行權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)和根據(jù)實(shí)際情況自己擬定標(biāo)準(zhǔn)兩種，前者具有權(quán)威性和公認(rèn)性的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)踐工作中往往沒有可直接采用的標(biāo)準(zhǔn)，需在權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加以修訂；后者的優(yōu)點(diǎn)在于結(jié)合實(shí)踐需要和醫(yī)院自身的特點(diǎn)，但其權(quán)威性、公正性等無法得到保證。

我國(guó)目前尚無美托洛爾的DUE標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行美托洛爾合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)時(shí)主要依賴冠心病合理用藥指南[6]、β受體阻斷藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)[7]及藥品說明書，由于不同藥師對(duì)指南的理解和認(rèn)識(shí)的差異性，導(dǎo)致點(diǎn)評(píng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诿劳新鍫柵R床使用廣泛，不僅在ACS治療中起重要作用[8]，同時(shí)還用于治療高血壓，是治療心力衰竭的基石[9]，因此建立其DUE標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)合理用藥十分必要。

美托洛爾的DUE評(píng)價(jià)可從用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果三個(gè)方面發(fā)現(xiàn)藥物使用過程中的合理與不足[10]，并提出改進(jìn)措施。本研究制訂美托洛爾DUE標(biāo)準(zhǔn)并予以實(shí)踐，在實(shí)際運(yùn)用中有較好的實(shí)用性和可操作性，通過對(duì)我院2017年度上半年美托洛爾臨床使用情況評(píng)價(jià)提出以下改進(jìn)措施：①加強(qiáng)臨床藥師業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，熟練掌握美托洛爾使用指征，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位；②美托洛爾使用適應(yīng)證合理率高，給藥劑量、用法及調(diào)整周期基本合理，但用藥前后的監(jiān)護(hù)不完善。臨床藥師可在藥物治療過程中加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，提高藥物使用安全性。

通過制定和實(shí)施美托洛爾DUE標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我院美托洛爾的臨床應(yīng)用合理性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在問題并及時(shí)干預(yù)改進(jìn)，有利于提高臨床用藥的安全性和合理性。但由于在制定DUE標(biāo)準(zhǔn)時(shí)僅得到本院心血管病方面專家的指導(dǎo)與建議，所研究的病例數(shù)少，覆蓋面窄，數(shù)據(jù)結(jié)果影響力較小。因此在臨床實(shí)踐中，還需要不斷修訂和完善標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行即時(shí)性和前瞻性的研究，從而充分發(fā)揮DUE的作用。