孔燕，焦魯青，孫成春，楊平

(1.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250031；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250031)

為促進(jìn)麻醉藥品的合理使用，根據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等法律法規(guī)的要求，麻醉藥品實(shí)行特殊管理。筆者通過回顧性調(diào)查分析干預(yù)前(2016年)和干預(yù)后(2017年)麻醉藥品使用情況，探討藥學(xué)干預(yù)對規(guī)范醫(yī)院臨床科室麻醉藥品管理的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1—12月(非干預(yù)組)及2017年1—12月(干預(yù)組)期間我院麻醉藥品處方，采集以下信息：患者所屬科室、ID號(hào)、性別、年齡、臨床診斷結(jié)果、給藥途徑、給藥劑量、醫(yī)囑數(shù)量、藥品名稱及規(guī)格、藥品銷售金額等。

1.2觀察指標(biāo) 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，同時(shí)參考《臨床用藥須知》(2015版)[1]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[2]及相應(yīng)的藥品說明書為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際臨床常規(guī)用量，確定各藥的DDD值，計(jì)算其藥物使用頻度(frequency of drug use ，DDDs)、日均費(fèi)用(daily drug costs，DDC)及藥物利用指數(shù)(drug utilization index ，DUI)。DDDs=藥品年消耗總量/該藥的DDD；DDC=藥品年銷售總金額/該藥的DDDs值；DUI=DDDs/該藥實(shí)際用藥天數(shù)。采用DUI對我院麻醉藥品的用藥合理性進(jìn)行評價(jià)，當(dāng)DUI≤1.0時(shí)即為合理用藥。

1.3干預(yù)措施 ①完善麻醉藥品管理的各項(xiàng)相關(guān)制度及管理機(jī)構(gòu)，明確責(zé)任，定期考核。②調(diào)整優(yōu)化麻醉藥品目錄，應(yīng)臨床需求增加枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸羥考酮緩釋片。③進(jìn)行在職培訓(xùn)教育，提升醫(yī)療水平。邀請有關(guān)專家對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)以及麻醉藥品的作用機(jī)制、常見不良反應(yīng)及防治等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，并把考試成績計(jì)入個(gè)人技術(shù)檔案，作為晉職綜合評分的一項(xiàng)內(nèi)容。④加強(qiáng)臨床藥師作用。臨床藥師積極參與臨床查房及治療工作，協(xié)助科室對麻醉藥品的使用進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)，為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的麻醉藥品提供參考意見。臨床藥師定期抽取手術(shù)病例予以點(diǎn)評，并在醫(yī)院局域網(wǎng)上定期對各臨床科室麻醉藥品使用情況予以通報(bào)。同時(shí)根據(jù)實(shí)例系統(tǒng)介紹麻醉藥品的藥效及藥動(dòng)學(xué)知識(shí)、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，推動(dòng)臨床醫(yī)師及護(hù)士的知識(shí)更新。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007及SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本情況 干預(yù)前后共分析處方16 766張，調(diào)查患者11 086例。非干預(yù)組麻醉藥品處方8287張，患者5314例，男3325例，平均年齡(49.88±10.77)歲；干預(yù)組麻醉藥品處方8479張，患者5772 例，男3887例；平均年齡(48.95±12.49)歲。一般資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2干預(yù)前后消耗麻醉藥品情況 我院現(xiàn)有麻醉藥品處方共涉及8個(gè)品種，3種劑型，其中枸櫞酸舒芬太尼注射液及鹽酸羥考酮緩釋片是2017年新引進(jìn)的品種。干預(yù)前后各品規(guī)麻醉藥品用藥總量及銷售金額見表1。由表1可見，干預(yù)后麻醉藥品用量略有增加，銷售金額顯著增加，其中枸櫞酸舒芬太尼注射液用量及銷售金額均最高。

表1 干預(yù)前后麻醉藥品用藥總量及銷售金額

2.3干預(yù)前后麻醉藥品的DDD、DDDs、DDC、DUI 由表2可見，干預(yù)前，DDDs排名前三的藥品為硫酸嗎啡緩釋片(30 mg)、枸櫞酸芬太尼注射液(0.5 mg)、注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg)，干預(yù)后，DDDs排名前三的藥品為枸櫞酸舒芬太尼注射液(50 μg)、鹽酸羥考酮緩釋片(10 mg)、注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg)。

2.4干預(yù)前后麻醉藥品的處方適應(yīng)證 干預(yù)前后麻醉藥品的處方適應(yīng)證情況見表3，此外磷酸可待因片全部應(yīng)用于鎮(zhèn)咳治療。

2.5干預(yù)前后麻醉藥品不合格處方情況 干預(yù)前，麻醉藥品不合格處方3204張，不合格率38.7%；合格處方5083張，合格率61.3%，干預(yù)后不合格處方139張，合格處方8340張，合格率98.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。2017年存在疑義的治療性指標(biāo)和非治療性指標(biāo)均低于2016年。

3 討論

3.1構(gòu)建合理的麻醉藥品結(jié)構(gòu) 由2016年及2017年藥品銷售情況可見，藥師干預(yù)并不影響麻醉藥品在臨床各科室的正常使用。干預(yù)后，我院麻醉藥品的結(jié)構(gòu)趨于更合理，無創(chuàng)途徑可選用藥物增至6個(gè)品規(guī)，占麻醉藥品比例增至46%。由表1可見，干預(yù)前后手術(shù)鎮(zhèn)痛用麻醉藥品占麻醉藥品銷售份額均較大，主要與這兩年醫(yī)院外科手術(shù)較多有關(guān)。

干預(yù)后，新引進(jìn)藥物枸櫞酸舒芬太尼注射液以及鹽酸羥考酮緩釋片因其良好的作用特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用。枸櫞酸舒芬太尼注射液為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，有良好的藥動(dòng)學(xué)穩(wěn)定性，半衰期長，且可保證足夠的心肌氧供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[3]，適用于心血管手術(shù)和手術(shù)時(shí)間較長的麻醉。鹽酸羥考酮緩釋片具有起效時(shí)間短、疼痛緩解率高、鎮(zhèn)痛效果確切等特點(diǎn)，口服生物利用度60%～87%，是常用阿片類藥物中最高的，是嗎啡的2倍，且不受pH值及高脂飲食影響，個(gè)體差異較小[4-7]。

3.2加強(qiáng)對麻醉藥品合理用藥的監(jiān)管 由表2可見，本院使用的麻醉藥品處方用途基本合理。鹽酸哌替啶注射液適用于急性疼痛處理(如創(chuàng)傷、燒燙傷、術(shù)后疼痛及分娩鎮(zhèn)痛)，WHO不推薦哌替啶用于慢性癌痛的治療，這是因?yàn)檫咛驵ごx產(chǎn)物血漿半衰期長，有中樞神經(jīng)毒性，長時(shí)間多次使用易蓄積，引起神經(jīng)中毒、藥物依賴性，加上注射用藥可能導(dǎo)致局部發(fā)炎、軟組織硬化，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致肌肉組織重度纖維化[8-9]。干預(yù)前鹽酸哌替啶注射液(100 mg)有40%用于癌痛及中重度疼痛，不符合該藥應(yīng)用原則。與相關(guān)科室及醫(yī)生溝通處理后，實(shí)施干預(yù)措施進(jìn)行專項(xiàng)整治，干預(yù)后該藥物的處方用途基本趨于合理。

表2 干預(yù)前后麻醉藥品的使用情況

表3 干預(yù)前后麻醉藥品的處方適應(yīng)證情況

mg

表4 干預(yù)前后麻醉藥品不合格處方情況

張

3.3提高麻醉藥品處方合格率 干預(yù)前，麻醉藥品處方不合格率高，主要問題為：①處方內(nèi)容缺項(xiàng)，包括患者科室、身份證號(hào)、臨床診斷、藥品名稱書寫不全等，該類問題比例最大。②臨床診斷不確切。③修改后未簽字及日期。④字跡潦草辨認(rèn)不清。

出現(xiàn)以上問題的主要原因包括部分醫(yī)師工作量大而忽略、部分醫(yī)師對麻醉藥品具體使用方法及處方書寫了解不全面、個(gè)別醫(yī)師工作態(tài)度不認(rèn)真等。對此，聯(lián)合相關(guān)科室開展麻醉藥品處方的專項(xiàng)整治活動(dòng)，定期開展相關(guān)的培訓(xùn)及考試；嚴(yán)格麻醉藥品處方的審核，不合格者不予發(fā)藥；定期總結(jié)并于院周會(huì)上通報(bào)各科室麻醉藥品使用情況；臨床藥師定期查房等。

經(jīng)過一系列的干預(yù)措施后，麻醉藥品的處方合格率有了明顯的提升，醫(yī)院醫(yī)師及審核調(diào)配的藥師的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平有了顯著提高，但是依然存在部分不合格情況，有待進(jìn)一步強(qiáng)化管理，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用麻醉藥品。

4 結(jié)束語

綜上所述，我院麻醉藥品品種齊全，能滿足不同患者的鎮(zhèn)痛需求，臨床使用情況基本合理。臨床醫(yī)師能夠較好地遵循相關(guān)法律法規(guī)，正確、合理地使用麻醉藥品，保證了患者的合理用藥，提高了患者的生活質(zhì)量。實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施后，也進(jìn)一步規(guī)范了麻醉藥品的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)了用藥分析，提高了麻醉藥品處方合格率，切實(shí)提高了“五?！惫芾淼目茖W(xué)化和規(guī)范化，促進(jìn)了臨床更合理的用藥和規(guī)范化管理。