俞麗，陳婷，李丹

近年來包括心房顫動在內的心律失常發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1-2］。快速性心律失常并發(fā)心動過速性心肌病、血栓栓塞性疾病，嚴重威脅著人類健康［3］，并在很大程度上加重了患者及其家庭的經濟負擔。很多孤立的心動過速在早期通過及時控制危險因素或進行藥物治療、射頻消融技術可以達到根治的目的［4-6］，從而避免發(fā)展成單純性心動過速性心肌?。╬TCM）。臨床上pTCM 的診斷往往依靠排他性診斷，本研究通過比較pTCM 與擴張型心肌?。―CM）的臨床特點，為臨床上診斷和鑒別診斷上述兩種心肌病提供依據。另外，本研究通過回顧性分析pTCM 患者的臨床特點和危險因素，旨在為pTCM 的預防、診斷和治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性納入2016 年1 月—2017 年12月在寧波市鄞州第二醫(yī)院心內科住院的pTCM 病患者42 例為pTCM 組，其中男22 例、女20 例。選取同時期在本院心內科住院的DCM 患者（43 例）為DCM 組，其中男21 例、女22 例；選取同時期在本院就診的有心動過速但無心動過速性心肌病的患者（57 例）作為對照組，其中男28 例，女29 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）pTCM 組符合pTCM的診斷標準［7］；（2）DCM 組符合DCM 的診斷標準［7］；（3）對照組為有心動過速但不符合心動過速性心肌病診斷的患者。排除標準：（1）pTCM 組排除其他器質性心臟?。唬?）DCM組排除引起心肌損害的其他疾病，包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經肌肉性疾病等；（3）3 組均除外合并嚴重肝腎功能損害、嚴重感染、腦血管意外、惡性腫瘤或妊娠者。

1.3 研究指標 記錄3 組患者性別、年齡，入院后稱體質量、量身高，計算體質指數（BMI），記錄病史。入院后第2 天清晨空腹抽取靜脈血，檢測N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI），行常規(guī)心電圖（心動過速類型）、24 h動態(tài)心電圖（24 h Holter）（24 h Holter 總心率、心動過速占總心率的百分比）、心臟彩超（檢測左心房內徑、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數）檢查，對所有懷疑冠心病的患者行冠脈造影檢查以鑒別診斷。24 h Holter 機型號為百慧醫(yī)療CT-082，由本院2 名有經驗的技師完成報告分析，心臟彩超機型號為飛利浦IE33，由本院2 位有經驗的彩超技師完成檢查。

比較pTCM 組與DCM 組的性別、年齡、吸煙史、高脂血癥史及、NT-proBNP、左心房內徑、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數。吸煙定義為既往曾吸煙。

比較pTCM 組與對照組的性別、年齡、BMI、吸煙史、高脂血癥史、糖尿病史、cTnI、心動過速類型、24 h Holter 總心率、心動過速占總心率的百分比。將pTCM 組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸分析，分析pTCM 的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗及Mann-Whitney 秩和檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析分析pTCM 發(fā)病的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 pTCM 患 者 情 況 42 例pTCM 患 者 中 心 房 顫 動27 例（64.3%）、短陣房性心動過速6 例（14.3%）、心房撲動4例（9.5%）、頻發(fā)房性期前收縮3 例（7.1%）、頻發(fā)室性期前收縮1 例（2.4%）、短陣室性心動過速1 例（2.4%）。

2.2 pTCM 組與DCM 組患者臨床特點比較 pTCM 組與DCM組患者的年齡、NF-proBNP、左心室舒張末期內徑、左心室射血分數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 pTCM 組與對照組臨床特點比較 pTCM 組cTnI、24 h Holter 總心率、心動過速占總心率的百分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 pTCM 發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生pTCM 為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別（賦值：女=0，男=1）、年齡（賦值：＜60 歲=0，60～80 歲=1，＞80 歲=2）、BMI（賦值：＜25 kg/m2=0，25～28 kg/m2=1，＞28 kg/m2=2）、無吸煙史（賦值：無=0，有=1）、高脂血癥史（賦值：無=0，有=1）、cTnI（賦值：＜0.024 μg/L=0，≥0.024 μg/L=1）、24 h Holter 總心率（賦值：＜10 萬次/24 h=0，10萬次/24 h ～14 萬次/24 h=1，＞14 萬次/24 h=2）、心動過速的類型（賦值：房性=0，房室交界性=1，室性=2）、心動過速占總心率的百分比（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示cTnI、24 h Holter 總心率、心動過速占總心率的百分比是pTCM 發(fā)病的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

慢性心動過速易導致不規(guī)則的心率，進而引起進行性心肌病變和心力衰竭，經組織胚胎學及病理生理學大量的研究，將此綜合征命名為心動過速性心肌病，其分為pTCM：指無基礎心臟病，心動過速是導致心力衰竭的唯一因素，控制心率后心臟可以恢復部分功能；不純型TCM：指有基礎心臟病的患者，發(fā)生心動過速導致其心臟功能進一步惡化，控制心率后心臟僅恢復部分功能［8］。心房顫動誘發(fā)的心動過速性心肌病在心動過速性心肌病中所占的比例最高［9］，本研究入選的42 例pTCM 患者中，心房顫動誘發(fā)的心動過速性心肌病占64.3%。

3.1 對于首次就診時同時存在心動過速、左心室功能不全及心臟擴大的患者，診斷pTCM 必須注意與DCM 相鑒別。國外有研究顯示當左心室舒張末期內徑≤61 mm 時預測TCM 的靈敏度為100.0%、特異度為71.4%，左心室舒張末期內徑是鑒別TCM 與DCM 的重要指標，可作為獨立預測因子［10］。本研究通過比較pTCM 與DCM 組患者的臨床特點亦發(fā)現DCM 患者的左心室舒張末期內徑較pTCM 患者大，并且DCM 患者的左心室射血分數也較pTCM 患者低，這與易夢［11］的研究結果一致。本研究還發(fā)現pTCM 患者的年齡較DCM 患者的年齡大，這可能與隨著年齡增大心動過速的發(fā)病率升高的現狀相關；另外，DCM 的高發(fā)年齡在30～50 歲也決定了DCM 患者的平均年齡偏小。

3.2 嚴格來說心動過速性心肌病仍是一種回顧性診斷，FENELON 等［12］認為對心臟擴大、心力衰竭的患者，如長期性存在頻繁發(fā)作的（10%～15%）心律失常，在除外其他器質性心臟病后就應該考慮心動過速性心肌病。沈才杰等［13］研究發(fā)現持續(xù)性心房顫動、24 h 平均心率、心動過速的平均病程是心房顫動致心動過速性心肌病的獨立危險因素。本研究通過多因素Logistic 回歸分析得出pTCM 病患者的獨立危險因素為cTnI、24 h 總心率、心動過速占總心率的百分比。由此可見心動過速是pTCM 的始動和維持因素。臨床上經常遇到心率很快（≥150 次/min）的患者多往伴有心肌肌鈣蛋白I 的輕度升高。眾所周知，cTnI 是反應心肌損傷的靈敏度和特異度均很高的標志物［14］，心動過速發(fā)作時cTnI 升高表明有心肌細胞的損傷，長期的心肌損傷和修復過程也許是心動過速性心肌病發(fā)生發(fā)展的重要機制。

綜上所述，pTCM 對患者的左心室的結構和功能的影響要小于DCM，患者年齡較DCM 患者偏大，這能為臨床上鑒別pTCM與DCM 提供依據；pTCM 發(fā)病的危險因素為cTnI、24 h Holter總心率、心動過速占總心率的百分比。因此，控制心率、根治心動過速至關重要；長期cTnI 升高的心動過速患者其患pTCM 的概率大于cTnI 正常的患者。

作者貢獻：俞麗、陳婷負責病例的采集和臨床資料的分析；李丹負責文章質量監(jiān)督。

本文無利益沖突。

表3 pTCM 發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of pure tachycardia-induced cardiomyopathy

表1 pTCM 組與DCM 組患者臨床特點比較Table 1 Comparison of the clinical characteristics between pTCM group and DCM group

表2 pTCM 組與心動過速組臨床特點比較Table 2 Comparison of the clinical characteristics between pTCM group and tachycardia group

本研究鏈接：

擴張型心肌病發(fā)病年齡相對較小，單純性心動過速性心肌病發(fā)病年齡特點暫無文獻報道，因此對這兩組患者的年齡進行比較有利于探究單純性心動過速性心肌病的發(fā)病年齡特點。另外，比較這兩組患者在性別、基礎疾病及心臟彩超表現有利于為鑒別診斷這兩種心肌病提供依據。在臨床工作中經常發(fā)現無基礎心臟疾病的人群也可出現各種類型的心律失常，如房性期前收縮、室性期前收縮、陣發(fā)性房性心動過速等，但這些人群不一定發(fā)展為心動過速性心肌病，因此本研究將性別、年齡、體質指數、有無吸煙史、有無高脂血癥史等可疑的危險因素及24 h 動態(tài)心電圖總心率、心動過速類型、心動過速占總心率的百分比作為多因素Logistic 回歸分析的指標進行研究。對于快速性心律失常的患者往往伴有心肌的損傷，常伴有心肌肌鈣蛋白的輕度升高，因此將心肌肌鈣蛋白I作為研究指標也是很有意義的。