廖世廣，姚彥冰，梁瑩瑩，李寧宇，陳嘉良

截至2018 年，廣西已有3 屆農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)學(xué)生順利畢業(yè)，并進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）階段，首屆經(jīng)過(guò)8 年規(guī)范培養(yǎng)的2010 級(jí)全科醫(yī)學(xué)定向畢業(yè)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定向生）即將完成全科規(guī)培，并邁向基層服務(wù)崗位［1-2］。這些全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能否“下得去、用得好、留得住”，對(duì)全科醫(yī)學(xué)在基層的后續(xù)發(fā)展以及全科醫(yī)生制度、分級(jí)診療制度的建設(shè)落實(shí)，有著深遠(yuǎn)的影響。本文通過(guò)對(duì)廣西2015—2017 年定向生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、深入訪談和專(zhuān)題討論，了解其在畢業(yè)后的經(jīng)歷和遇到的問(wèn)題以及對(duì)留任基層發(fā)展的看法和意愿，并對(duì)定向全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)與政策的落實(shí)、畢業(yè)后繼續(xù)教育以及留任基層發(fā)展的后續(xù)激勵(lì)機(jī)制等目前的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論，希望通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)我國(guó)基層全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

充分結(jié)合全科醫(yī)學(xué)定向畢業(yè)生畢業(yè)后的實(shí)際情況、突出問(wèn)題與其關(guān)注的焦點(diǎn)制作針對(duì)性問(wèn)卷，了解其履約意愿、就業(yè)選擇與職業(yè)發(fā)展等相關(guān)的重要因素，為其在基層發(fā)展的后續(xù)激勵(lì)機(jī)制的完善提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2017 年7 月—2018 年1 月選取廣西前3 屆（2010—2012 年入學(xué)，2015—2017 年畢業(yè)）全科醫(yī)學(xué)定向生199 例為調(diào)查對(duì)象，其覆蓋了全廣西境內(nèi)的14 個(gè)城市。納入標(biāo)準(zhǔn)：2015—2017 年廣西農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)的應(yīng)屆全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）違反定向就業(yè)協(xié)議者；（2）未于生源地就業(yè)報(bào)到者。調(diào)查對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法 2017 年7—9 月，通過(guò)隨訪2015—2017 年全科醫(yī)學(xué)定向生，了解其畢業(yè)后急需解決的突出問(wèn)題、思想動(dòng)態(tài)以及關(guān)注焦點(diǎn)，提煉調(diào)查的重點(diǎn)內(nèi)容；2017 年10—11 月，圍繞重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性深入訪談；2017 年12 月—2018 年1月采用自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：一般資料（性別、年齡、畢業(yè)時(shí)間、地區(qū)）、報(bào)到轉(zhuǎn)接情況（定向服務(wù)地衛(wèi)生與計(jì)劃生育局能否于定向生報(bào)到后1 個(gè)月內(nèi)順利為其落實(shí)簽約服務(wù)單位、未能落實(shí)的原因）、就業(yè)簽約情況、編制落實(shí)情況、薪資水平（以首次實(shí)際發(fā)放薪資水平為準(zhǔn)）、滿意度（對(duì)報(bào)到轉(zhuǎn)接、就業(yè)簽約、編制落實(shí)、薪資水平進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，分為十分滿意、基本滿意、有待提高、不滿意）、繼續(xù)教育意愿、基層服務(wù)意愿〔規(guī)培結(jié)束后的工作打算、簽約服務(wù)期滿后（畢業(yè)6 年后）的工作打算、影響定向生繼續(xù)在基層服務(wù)的因素〕、期待薪資水平（指簽約服務(wù)期滿后定向生繼續(xù)留在基層服務(wù)期待的薪資水平）。根據(jù)《2017 廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》［3］提供的數(shù)據(jù)，按照人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值，分別將廣西14 個(gè)城市劃分為高產(chǎn)值區(qū)（防城港市、柳州市、北海市、南寧市）、中產(chǎn)值區(qū)（桂林市、梧州市、崇左市、欽州市、百色市）、低產(chǎn)值區(qū)（玉林市、來(lái)賓市、賀州市、貴港市、河池市）（見(jiàn)表1）。

1.3 質(zhì)量控制 通過(guò)調(diào)查前的隨訪，篩選愿意積極參與調(diào)查反饋的對(duì)象，提煉調(diào)查的重點(diǎn)內(nèi)容，設(shè)計(jì)針對(duì)性問(wèn)卷，提升調(diào)查參與率及問(wèn)卷回收率；以完成問(wèn)卷所有重點(diǎn)調(diào)查內(nèi)容的非重復(fù)答卷為有效問(wèn)卷，對(duì)于存在漏答或疑問(wèn)項(xiàng)的問(wèn)卷，進(jìn)行二次隨訪、復(fù)核，以提高答卷內(nèi)容的真實(shí)性、有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法；等級(jí)資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問(wèn)卷199 份，回收有效問(wèn)卷199 份，有效回收率為100.0%。199 例定向生中，男100 例（50.3%），女99 例（49.7%）；年齡21～29 歲，平均（25.6±1.5）歲；畢業(yè)時(shí)間：2015 年41 例（20.6%），2016 年78 例（39.2%），2017 年80 例（40.2%）；地區(qū)：高產(chǎn)值區(qū)56 例（28.1%），中產(chǎn)值區(qū)79 例（36.7%），低產(chǎn)值區(qū)64 例（35.2%）。

2.2 報(bào)到轉(zhuǎn)接情況 199 例定向生中，定向服務(wù)地衛(wèi)生與計(jì)劃生育局能于定向生報(bào)到后1 個(gè)月內(nèi)順利為其落實(shí)簽約服務(wù)單位的有148 例（74.4%），定向服務(wù)地衛(wèi)生與計(jì)劃生育局不能于定向生報(bào)到后1 個(gè)月內(nèi)順利為其落實(shí)簽約服務(wù)單位的有51 例（25.6%）。不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生簽約服務(wù)單位落實(shí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2～3）。定向服務(wù)地衛(wèi)生與計(jì)劃生育局未能于定向生報(bào)到后1 個(gè)月內(nèi)順利為其落實(shí)簽約服務(wù)單位的原因有：86.3%（44/51）定向生認(rèn)為有關(guān)部門(mén)沒(méi)有處理經(jīng)驗(yàn)，82.4%（42/51）定向生認(rèn)為負(fù)責(zé)人不了解政策文件，41.2%（21/51）定向生認(rèn)為與基層醫(yī)療單位財(cái)政編制問(wèn)題有關(guān)，19.6%（10/51）定向生被基層醫(yī)療單位拒絕接收，39.2%（20/51）定向生存在其他原因不便透露。

2.3 就業(yè)簽約情況 199 例定向生中，172 例（86.4%）能順利與定向就業(yè)單位簽約服務(wù)協(xié)議，13 例（6.5%）在上級(jí)部門(mén)介入?yún)f(xié)調(diào)后重新簽訂，僅有14 例（7.04%）未能按照國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定落實(shí)，仍需上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)一步協(xié)調(diào)。不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生就業(yè)簽約情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4～5）。

2.4 編制落實(shí)情況 79.4%（158/199）的定向生已及時(shí)辦理編制，但仍有20.6%（41/199）的定向生未能及時(shí)辦理編制。不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生編制落實(shí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表6～7）。

2.5 薪資水平 不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生薪資水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表8～9）。

2.6 滿意度情況 不同畢業(yè)時(shí)間定向生滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2017 年畢業(yè)定向生十分滿意度高于2015 年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表10）。不同分區(qū)定向生滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表11）。

2.7 繼續(xù)教育意愿 199 例定向生中，傾向于同等學(xué)力申請(qǐng)碩士學(xué)位的有73 例（36.7%），視情況而定的有62 例（31.2%），傾向于簽約服務(wù)期滿后報(bào)考全日制研究生的有60 例（30.1%），傾向于違約報(bào)考全日制研究生的有4 例（2.0%）。不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生繼續(xù)教育意愿比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表12～13）。

2.8 基層服務(wù)意愿 規(guī)培結(jié)束后的工作打算：199 例定向生中，173 例（86.9%）表示規(guī)培結(jié)束后，愿意返回定向簽約服務(wù)單位工作至少到簽約服務(wù)期滿，23 例（11.6%）表示視情況而定，3 例（1.5%）表示不太愿意留在基層醫(yī)療單位工作。不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生規(guī)培結(jié)束后的工作打算比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表14～15）。

簽約服務(wù)期滿后的工作打算：199 例定向生中，108 例（54.3%）視情況而定，63 例（31.7%）表示希望到縣級(jí)或以上級(jí)別醫(yī)院工作，24 例（12.1%）表示如情況不理想，不除外轉(zhuǎn)行的可能，4 例（2.0%）選擇繼續(xù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生簽約服務(wù)期滿后的工作打算比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表16～17）。

影響定向生繼續(xù)在基層服務(wù)的因素：92.5%（184/199）定向生認(rèn)為薪資待遇較低，88.9%（177/199）定向生認(rèn)為發(fā)展前景不好，75.4%（150/199）定向生認(rèn)為工作環(huán)境較差，74.9%（149/199）定向生擔(dān)心子女未來(lái)發(fā)展受限。

表12016 年廣西各城市人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值Table 1 Per capita GDP of cities in Guangxi in 2016

表2 不同畢業(yè)時(shí)間定向生簽約服務(wù)單位落實(shí)情況比較Table 2 Comparison of the contracted service units of targeted-area graduates at different graduation times

表3 不同分區(qū)定向生簽約服務(wù)單位落實(shí)情況比較Table 3 Comparison of contracted service units of targeted-area graduates in different districts

2.9 期待薪資水平 不同畢業(yè)時(shí)間定向生期待薪資水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表18）；不同畢業(yè)時(shí)間定向生期待薪資水平結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定（見(jiàn)圖1），2015—2017年畢業(yè)定向生的期待薪資水平分別為（7951.2±1499.2）、（7948.7±1594.6）、（7850.0±1406.1）元。不同分區(qū)定向生期待薪資水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表19）；不同分區(qū)定向生期待薪資水平結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定（見(jiàn)圖2）；高、中、低產(chǎn)值區(qū)定向生的期待薪資水平分別為（7875.0±1308.2）、（7772.2±1584.8）、（8109.4±1533.9）元。

表4 不同畢業(yè)時(shí)間定向生就業(yè)簽約情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of employment signing rate of targeted-area graduates at different graduation times

表5 不同分區(qū)定向生就業(yè)簽約情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of employment signing rate of targeted-area graduates in different districts

表6 不同畢業(yè)時(shí)間定向生編制落實(shí)情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of budget position placement of targeted-area graduates at different graduation time

表7 不同分區(qū)定向生編制落實(shí)情況比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of budget position placement of targeted-area graduates in different districts

3 討論

自2010 年廣西開(kāi)展農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生項(xiàng)目以來(lái)，前3 屆（2010—2012 年入學(xué)，2015—2017 年畢業(yè)）全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生陸續(xù)畢業(yè)并奔赴生源地定向就業(yè)崗位。2016 年6 月，廣西正式發(fā)布了《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)安排和履約管理工作的通知》［4］，并對(duì)定向生畢業(yè)后的就業(yè)安排、履約管理等做出了相關(guān)指示。但本研究結(jié)果顯示全科醫(yī)學(xué)定向生畢業(yè)后的報(bào)到轉(zhuǎn)接、就業(yè)簽約、薪資待遇、委送規(guī)培等問(wèn)題仍然突出，尚缺乏具體的協(xié)調(diào)與管理機(jī)制。

表8 不同畢業(yè)時(shí)間定向生薪資水平比較（x±s，元）Table 8 Comparison of salary levels of targeted-area graduates at different graduation times

表9 不同分區(qū)定向生薪資水平比較（±s，元）Table 9 Comparison of salary levels of targeted-area graduates in different districts

表9 不同分區(qū)定向生薪資水平比較（±s，元）Table 9 Comparison of salary levels of targeted-area graduates in different districts

分區(qū) 例數(shù) 薪資水平高產(chǎn)值區(qū) 56 1766.7±654.0中產(chǎn)值區(qū) 79 1952.1±631.5低產(chǎn)值區(qū) 64 1773.9±652.6 F 值 1.891 P 值 0.154

表10 不同畢業(yè)時(shí)間定向生滿意度比較〔n（%）〕Table 10 Comparison of satisfaction of targeted-area graduates at different graduation times

表11 不同分區(qū)定向生滿意度比較〔n（%）〕Table 11 Comparison of satisfaction of targeted-area graduates in different districts

表12 不同畢業(yè)時(shí)間定向生繼續(xù)教育意愿比較〔n（%）〕Table 12 Comparison of willingness to continue education of targeted-area graduates at different graduation times

表13 不同分區(qū)定向生繼續(xù)教育意愿比較〔n（%）〕Table 13 Comparison of willingness to continue education of targeted-area graduates in different districts

表14 不同畢業(yè)時(shí)間定向生規(guī)培結(jié)束后的工作打算比較〔n（%）〕Table 14 Comparison of work plans after the standardized training of targeted-area graduates at different graduation time

表15 不同分區(qū)定向生規(guī)培結(jié)束后的工作打算比較〔n（%）〕Table 15 Comparison of work plans after the standardized training of targeted-area graduates in different districts

表16 不同畢業(yè)時(shí)間定向生簽約服務(wù)期滿后的工作打算比較〔n（%）〕Table 16 Comparison of work plans after the contract service period of targeted-area graduates at different graduation time

表17 不同分區(qū)定向生簽約服務(wù)期滿后的工作打算比較〔n（%）〕Table 17 Comparison of work plans after the contract service period of targeted-area graduates in different districts

圖1 不同畢業(yè)時(shí)間定向生期待薪資水平結(jié)構(gòu)Figure 1 Expected salary level structure of targeted-area graduates at different graduation times

圖2 不同分區(qū)定向生期待薪資水平結(jié)構(gòu)Figure 2 Expected salary level structure of targeted-area graduates in different districts

3.1 定向生報(bào)到轉(zhuǎn)接效率有待提高 本調(diào)查結(jié)果顯示，74.4%的定向生在報(bào)到后1 個(gè)月內(nèi)能順利落實(shí)簽約服務(wù)單位，但仍有25.6%的定向生未能在1 個(gè)月內(nèi)落實(shí)簽約服務(wù)單位。不同畢業(yè)時(shí)間定向生簽約服務(wù)單位落實(shí)情況無(wú)差異，這可能與全科醫(yī)學(xué)定向生的新近政策及文件的出臺(tái)、傳達(dá)與落實(shí)滯后性有一定關(guān)系。不同分區(qū)定向生簽約服務(wù)單位落實(shí)情況無(wú)差異，但這并不排除受定向生的生源地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡以及部分地區(qū)定向生待遇存在全額撥款與差額撥款差異的影響。

3.2 定向生就業(yè)簽約協(xié)議有待規(guī)范 本調(diào)查結(jié)果顯示，86.4%（172/199）的定向生能順利與定向就業(yè)單位簽約服務(wù)協(xié)議，6.5%（13/199）的定向生需在上級(jí)部門(mén)介入?yún)f(xié)調(diào)后重新簽訂，有7.0%（14/199）的定向生簽約未能按照國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定落實(shí)，仍需上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)一步協(xié)調(diào)。根據(jù)國(guó)家《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》［1］，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在獲取入學(xué)通知書(shū)前，須與培養(yǎng)學(xué)校和當(dāng)?shù)乜h級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)簽署定向就業(yè)協(xié)議，承諾畢業(yè)后到有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)6 年。但在本調(diào)查前對(duì)定向生進(jìn)行的深入訪談發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)定向生培養(yǎng)的就業(yè)協(xié)議中將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的年限改為至少6 年（含6 年）以上，這可能與部分地區(qū)定向生的就業(yè)簽約協(xié)議服務(wù)年限未嚴(yán)格按照實(shí)施意見(jiàn)落實(shí)有一定關(guān)系。

3.3 定向生編制落實(shí)進(jìn)度有待跟進(jìn) 本調(diào)查結(jié)果顯示，79.4%（158/199）的定向生已及時(shí)落實(shí)編制，但仍有20.6%（41/199）的定向生未能及時(shí)落實(shí)編制；不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生編制落實(shí)情況無(wú)差異。通過(guò)查閱資料發(fā)現(xiàn)，國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)培政策出臺(tái)后，定向生在住院醫(yī)師規(guī)培期間不在單位工作，但需占用單位編制及財(cái)政支出，而實(shí)際在定向單位工作的服務(wù)期由原來(lái)的6 年縮短為3 年［2，4］，部分地區(qū)基層醫(yī)療單位不愿承擔(dān)額外的支出及人才流失的風(fēng)險(xiǎn)，這可能也是定向生被基層單位拒絕接收的原因之一。

表18 不同畢業(yè)時(shí)間定向生期待薪資水平比較〔n（%），元/月〕Table 18 Comparison of salary expectancy of targeted-area graduates at different graduation times

表19 不同分區(qū)定向生期待薪資水平比較〔n（%），元/月〕Table 19 Comparison of salary expectancy of targeted-area graduates in different districts

3.4 定向生履約意愿高、薪資待遇低 本調(diào)查結(jié)果顯示，定向生薪資水平平均約2000 元。根據(jù)調(diào)查前對(duì)定向生的深入訪談，其在規(guī)培期間以委托培訓(xùn)的單位人身份參加住院醫(yī)師規(guī)培，期間薪資收入主要來(lái)源于簽約單位發(fā)放的基礎(chǔ)工資、中央財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款資金以及自治區(qū)配套資金的差額補(bǔ)助。此前有關(guān)研究也顯示，廣西某醫(yī)學(xué)院校首屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)定向生的平均薪資約1500 元［5］，這與其畢業(yè)后直接參加規(guī)培，僅領(lǐng)取簽約服務(wù)單位基礎(chǔ)工資有一定關(guān)系。根據(jù)《2017 中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》［6］提供的數(shù)據(jù)，2016 年我國(guó)衛(wèi)生和社會(huì)工作人員人均年收入為80026 元，月均6669 元，其中廣西衛(wèi)生和社會(huì)工作人員人均年收入為71529 元，月均5961 元。2017 年初“醫(yī)脈通”網(wǎng)站發(fā)布的《2016 中國(guó)醫(yī)生收入調(diào)研報(bào)告》則顯示，2016 年中國(guó)醫(yī)生整體人均月薪為7144 元（其中三級(jí)醫(yī)院占62.5%，二級(jí)醫(yī)院占27.4%，民營(yíng)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院及其他占10.1%）［7］。而2018 年有關(guān)隊(duì)列研究顯示，廣西某醫(yī)學(xué)院校定向生規(guī)培期間3 次隨訪的平均月收入均不超過(guò)4000 元［8］。本調(diào)查結(jié)果顯示，86.9%（173/199）的定向生愿意返回定向簽約服務(wù)單位工作至少到簽約服務(wù)期滿；31.7%（63/199）的定向生希望到縣級(jí)或以上級(jí)別醫(yī)院工作，54.3%（108/199）的定向生仍處于觀望狀態(tài)。定向生選擇繼續(xù)留在基層服務(wù)的期待薪資水平為5000 元的占5.0%（10/199），6000 元的占14.6%（29/199），7000 元的占18.1%（36/199），8000元 的 占33.2%（66/199），9000 元 的 占5.0%（10/199），≥10000 元以上的占24.1%（48/199）?？梢?jiàn)，就目前的薪資水平而言，讓定向生選擇繼續(xù)留在基層服務(wù)、穩(wěn)定發(fā)展仍有一定困難。

3.5 定向生繼續(xù)教育體制有待完善 本調(diào)查結(jié)果顯示，66.8%（133/199）的定向生畢業(yè)后仍希望能夠接受研究生教育。但由于廣西各地區(qū)發(fā)展不平衡、教育教學(xué)相對(duì)資源不足、基層單位缺乏相應(yīng)條件等因素，定向生返回基層工作后很可能失去更多繼續(xù)教育的良好機(jī)會(huì)，以致于在后續(xù)的職業(yè)發(fā)展中缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。目前廣西全科醫(yī)學(xué)定向生在規(guī)培期間可通過(guò)同等學(xué)力申請(qǐng)碩士學(xué)位途徑報(bào)讀全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士，達(dá)到要求后可授予（非全日制）全科醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，期間需繳納學(xué)費(fèi)16000 元/年，3 年合計(jì)48000 元［9］，而這對(duì)于來(lái)自農(nóng)村家庭、急需反哺的定向生而言是一筆不小的支出；然而，以同等學(xué)力獲取的全科醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位對(duì)于其未來(lái)發(fā)展的投資回報(bào)效益程度尚不十分明確，這或許也是一部分定向生持觀望態(tài)度的原因。除了完善規(guī)培期間的繼續(xù)教育體制外，進(jìn)一步改革、拓展基層繼續(xù)教育模式、增設(shè)基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)交流平臺(tái)，或許也是促進(jìn)和激勵(lì)全科醫(yī)學(xué)定向生在后續(xù)發(fā)展乃至扎根基層、帶動(dòng)基層的一個(gè)良好方法。

3.6 定向生滿意度有所提高 回顧2015年9月廣西發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步完善我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（桂人社發(fā)﹝2015﹞37 號(hào)）》［10］，其指出，通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公開(kāi)招聘“綠色通道”簽約基層服務(wù)單位的定向生，經(jīng)審核后，可由用人單位、縣級(jí)衛(wèi)生與計(jì)劃生育局、人力資源和社會(huì)保障局以直接考核方式招聘；按照用編人員統(tǒng)一的聘用制度和崗位管理制度，定向生可享受財(cái)政核撥的相關(guān)經(jīng)費(fèi)待遇。而本調(diào)查結(jié)果顯示，2017 年畢業(yè)定向生十分滿意度高于2015 年，盡管定向生的滿意度有所提升，但不同畢業(yè)時(shí)間、分區(qū)定向生的簽約服務(wù)單位落實(shí)情況、就業(yè)簽約、編制落實(shí)、薪資水平等問(wèn)題還沒(méi)有明顯改善。這可能存在以下幾方面影響因素：（1）部分定向生與簽約單位、衛(wèi)生行政部門(mén)的信息交流不暢，并不了解自己就業(yè)履約信息的實(shí)際進(jìn)度情況；（2）每一屆定向生在各縣區(qū)分布人數(shù)相對(duì)較少，加之相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人的更迭，地方部門(mén)仍可能存在辦理經(jīng)驗(yàn)不足的情況，對(duì)定向生的轉(zhuǎn)接、管理缺乏高效、完善的機(jī)制；（3）調(diào)查研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同所致的一定比例差異?？梢?jiàn)，開(kāi)辟定向生畢業(yè)后就業(yè)、履約“綠色通道”的同時(shí)，還需要建立政策落實(shí)、監(jiān)督跟進(jìn)、長(zhǎng)期持續(xù)的穩(wěn)定機(jī)制。

3.7 定向生后續(xù)激勵(lì)機(jī)制有待完善 本調(diào)查結(jié)果顯示，目前定向生的薪資水平與其選擇繼續(xù)留在基層服務(wù)期待的薪資水平仍有相當(dāng)大的差距。除此之外，在調(diào)查前的深入訪談中，不少定向生反饋：基層全科醫(yī)生的薪酬水平低、福利待遇差、隊(duì)伍規(guī)模較小、學(xué)歷與醫(yī)療水平參差不齊、職稱(chēng)晉升與職業(yè)發(fā)展前景不明朗、基層民眾認(rèn)可度低等現(xiàn)狀，可能也是影響其繼續(xù)選擇留在基層服務(wù)的重要因素。根據(jù)《2017 年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》［11］，截至2016 年廣西取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的有3836 人，而注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的僅有1268 人，注冊(cè)比例約為33.1%，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)僅為1.05人，這與2020 年每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)2～3 人的目標(biāo)仍有較大差距［12］。要達(dá)到2020 年的目標(biāo)，在繼續(xù)擴(kuò)大農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)的同時(shí)，還需充分結(jié)合全科醫(yī)生在基層發(fā)展的主要制約因素，進(jìn)一步完善其在基層發(fā)展的后續(xù)激勵(lì)機(jī)制。

綜上所述，廣西全科醫(yī)學(xué)定向生的畢業(yè)后報(bào)到轉(zhuǎn)接效率有待提高，就業(yè)簽約協(xié)議有待規(guī)范，編制落實(shí)進(jìn)度有待跟進(jìn)。建議：（1）建立、健全定向生培養(yǎng)院校、生源地衛(wèi)生行政與人力資源部門(mén)以及基層用人單位之間的溝通機(jī)制，暢通轉(zhuǎn)接信息渠道；（2）完善定向生基層履約的就業(yè)協(xié)議規(guī)范，明確住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與訂單定向服務(wù)履約的關(guān)系；（3）落實(shí)定向生用人編制管理，財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助，減輕基層用人單位的財(cái)政負(fù)擔(dān)；（4）各部門(mén)積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)工作程序、提升辦事效率。

盡管廣西全科醫(yī)學(xué)定向生的履約意愿高、滿意度也有所提升，但基層薪資待遇偏低、繼續(xù)教育與后續(xù)發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制不完善，仍不足以為基層留住更多的全科醫(yī)學(xué)人才。建議：（1）加快全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的貫徹落實(shí)，提升基層全科醫(yī)生薪資待遇，使之與縣級(jí)醫(yī)院水平銜接［12］；（2）改革、完善全科醫(yī)生薪酬制度與收入結(jié)構(gòu)，開(kāi)放基層全科醫(yī)生增加自主收入的渠道和方式；（3）完善全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育機(jī)制、增設(shè)基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)交流平臺(tái)；（4）適當(dāng)放寬基層醫(yī)生職稱(chēng)晉升要求，拓展基層全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展方向；（5）加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的宣傳力度，提升基層民眾認(rèn)可度，增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感。

本研究局限性：

（1）各地區(qū)定向生人數(shù)分布相對(duì)不均衡，可能存在一定地區(qū)差異；（2）調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果與實(shí)際情況之間存在一定的時(shí)間窗；（3）根據(jù)被調(diào)查者意愿，仍有部分突出問(wèn)題未能在本文中具體呈現(xiàn)。

作者貢獻(xiàn)：廖世廣、姚彥冰、梁瑩瑩參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集與整理，撰寫(xiě)、修改論文；梁瑩瑩、李寧宇、陳嘉良參與文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文的修訂、英文的修訂；姚彥冰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審校及監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。