潘倫，何坪*，鄧福忠，易敏春，肖文沖

中醫(yī)藥具有“簡、便、廉、驗”的特點，對緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問題具有重大意義［1-3］，深受人民群眾的喜愛，其已納入國家“十三五”規(guī)劃和“健康中國”戰(zhàn)略中。目前，各地按照國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局要求，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力，而其中最重要的一環(huán)就是提升基層中醫(yī)藥人才的素質(zhì)，特別是基層中醫(yī)全科醫(yī)生的培養(yǎng)至關(guān)重要。目前，國內(nèi)關(guān)于基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位工作任務(wù)的調(diào)查較少，西部地區(qū)更處于空白地帶，為了更好地服務(wù)?？茖哟沃嗅t(yī)學(xué)專業(yè)教育，本課題組在西部地區(qū)重慶市、云南省和貴州省進行了抽樣調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017 年6—8 月在研究者所在的西部3 個城市（重慶市、云南省楚雄市、貴州省銅仁市），采用隨機數(shù)字表法各抽取1 個區(qū)/縣，每個區(qū)/縣按城鄉(xiāng)分類隨機抽取4個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（重慶南岸區(qū)彈子石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南坪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、峽口鎮(zhèn)衛(wèi)生院；楚雄市祿豐縣金山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金山衛(wèi)生院、勤豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院、羅茨鎮(zhèn)衛(wèi)生院；銅仁市德江縣青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、玉水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潮砥鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沙溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。選取上述12 個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的所有中醫(yī)全科醫(yī)生102例為調(diào)查對象。調(diào)查對象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法 采用自制問卷進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般資料、主要工作任務(wù)，其中一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、從業(yè)年限、健康狀況、所在醫(yī)療機構(gòu)類型、科室、執(zhí)業(yè)證書情況；主要工作任務(wù)包括基本醫(yī)療工作（中藥處方治療、針灸推拿治療、社區(qū)康復(fù)、慢病管理、家庭醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)急救、轉(zhuǎn)診）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作（健康教育，65 歲以上老年人、0～6 歲兒童中醫(yī)藥健康管理，慢病患者健康管理，居民健康檔案管理，孕產(chǎn)婦健康管理）、接觸到的最常見疾病〔高血壓，糖尿病，腦卒中，上呼吸道感染，消化道疾病，癌癥，傷（骨折等）及中毒，皮膚病、性病，泌尿道感染，其他〕、接觸到的最常見癥狀（發(fā)熱、頭痛、腹瀉、腹痛、失眠、嘔吐、咳嗽、咯痰、肥胖、關(guān)節(jié)痛、其他）、基本醫(yī)療服務(wù)情況（服務(wù)人次、服務(wù)時間、看病時間、轉(zhuǎn)診人次、出診人次、發(fā)熱患者給藥方式等）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況（體檢、中醫(yī)體質(zhì)辨識、慢病管理和指導(dǎo)、居民健康檔案、兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、兒童按摩等）。制定好問卷后，統(tǒng)一培訓(xùn)專業(yè)調(diào)查人員并實施預(yù)調(diào)查，對存在的問題進行修改，問卷由專家審核，最后統(tǒng)一進行現(xiàn)場調(diào)查。共發(fā)放問卷102 份，回收有效問卷（有效問卷定義為回答有效率95%以上）102 份，由于樣本量少，不符合要求的問卷均退回要求其重新填寫，最終回收有效問卷102 份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 審核調(diào)查問卷后，采用雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，進行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 102 例中醫(yī)全科醫(yī)生中，男60 例（58.8%），女42 例（41.2%）；年齡（38.9±11.2）歲；學(xué)歷：中專16例（15.7%），專科43 例（42.2%），本科36 例（35.3%），碩士研究生7 例（6.8%）；從業(yè)年限：＜10 年53 例（52.0%），10～＜20 年25 例（24.5%），20～＜30 年14 例（13.7%），≥30 年10 例（9.8%）；健康狀況：良好90 例（88.2%），有慢病11 例（10.8%），有殘疾1 例（1.0%）；所在醫(yī)療機構(gòu)類型：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心51 例（50.0%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院51例（50.0%）；科室：中醫(yī)科34例（33.3%），康復(fù)科25例（24.5%），全科14 例（13.7%），內(nèi)科12 例（11.7%），骨科7 例（6.9%），預(yù)防保健科6 例（5.9%），外科2 例（2.0%），婦產(chǎn)科1 例（1.0%），兒科1 例（1.0%）；執(zhí)業(yè)證書情況：有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書66 例（64.7%），有全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)證書25 例（24.5%），有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書17 例（16.7%），沒有任何執(zhí)業(yè)證書14例（13.7%）。

2.2 主要工作任務(wù)

2.2.1 基本醫(yī)療工作 基本醫(yī)療工作占中醫(yī)全科醫(yī)生日常工作量的比例為（75.3±21.7）%。中醫(yī)全科醫(yī)生從事的基本醫(yī)療工作中，第1 位為中藥處方治療（65.7%），第2 位為針灸推拿治療（58.8%），第3 位為慢病管理（39.2%），詳見表1。

2.2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作 基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作占中醫(yī)全科醫(yī)生日常工作量的比例為（24.7±21.7）%。102 例中醫(yī)全科醫(yī)生中，只有92 例（90.2%）從事了基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，其從事的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作中，第1 位為健康教育（55.4%），第2 位為65 歲以上老年人、0～6 歲兒童中醫(yī)藥健康管理（54.0%），第3 位為慢病患者健康管理（59.0%），詳見表2。

表1102 例基層中醫(yī)全科醫(yī)生基本醫(yī)療工作統(tǒng)計結(jié)果（前3 位）〔n（%）〕Table 1 Statistics of the major basic medical services of 102 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 3）

表292 例基層中醫(yī)全科醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作統(tǒng)計結(jié)果（前3位）〔n（%）〕Table 2 Statistics of major basic public health services of 92 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 3）

2.2.3 接觸到的最常見疾病 中醫(yī)全科醫(yī)生接觸到的最常見疾病前5位依次為上呼吸道感染、糖尿病、高血壓、消化道疾病、傷（骨折等）及中毒，詳見表3。

2.2.4 接觸到的最常見癥狀 中醫(yī)全科醫(yī)生接觸到的最常見癥狀前5 位依次為關(guān)節(jié)痛、頭痛、咳嗽、腹痛、失眠，詳見表4。

2.2.5 基本醫(yī)療服務(wù)情況 102 例中醫(yī)全科醫(yī)生平均每周服務(wù)人次（66.0±49.2）人次，平均每例患者服務(wù)時間（25.4±13.6）min，平均每天用來看病的時間（5.7±2.3）h，平均每月轉(zhuǎn)診人次（2.7±1.4）人次。

20 例（19.6%）中醫(yī)全科醫(yī)生曾經(jīng)到患者家出診，平均每月總出診人次（52.0±13.1）人次，每例中醫(yī)全科醫(yī)生平均每月出診人次（2.6±1.8）人次；出診的原因：患者出門不方便35 人次/月（占平均每月總出診人次的67.3%），診治兒童2 人次（占平均每月總出診人次的3.8%），急診15 人次（占平均每月總出診人次的28.9%）。

中醫(yī)全科醫(yī)生接診發(fā)熱患者時的首選給藥方式：口服62例（60.8%），靜脈滴注9 例（8.8%），肌肉注射8 例（7.8%），其他12 例（11.8%），不知道11 例（10.8%）。

表3102 例基層中醫(yī)全科醫(yī)生接觸到的最常見疾?。ㄇ? 種）〔n（%）〕Table 3 Diseases most frequently encountered by 102 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 5）

表4102 例基層中醫(yī)全科醫(yī)生接觸到的最常見癥狀（前5 種）〔n（%）〕Table 4 Symptoms most frequently encountered by 102 TCM general practitioners from primary medical institutions（top 5）

2.2.6 基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況 102 例中醫(yī)全科醫(yī)生中，針對居民開展過體檢的有66 例（64.7%）〔其中開展測血糖和血脂的有61 例（92.4%），開展軀體檢查的有55 例（83.3%），開展心電圖檢查的有50 例（75.8%），開展測血壓的有45例（68.2%）〕；開展中醫(yī)體質(zhì)辨識的有66 例（64.7%），2016 年共服務(wù)58164 人次；開展中醫(yī)藥健康教育的有62 例（60.8%），2016 年共服務(wù)5878 人次；開展中醫(yī)藥保健指導(dǎo)的有60 例（58.8%），2016 年共服務(wù)65545 人次；開展慢病管理和指導(dǎo)的有56 例（54.9%）〔其中開展飲食起居指導(dǎo)的有54 例（96.4%），開展情智調(diào)攝指導(dǎo)的有52 例（92.9%），開展運動鍛煉指導(dǎo)的有51 例（91.1%），開展食療藥膳指導(dǎo)的有50 例（89.3%），開展矯正其他不良習(xí)慣的有41 例（73.2%）〕；開展居民建檔的有46 例（45.1%）；開展兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)的有30 例（29.4%），2016 年共服務(wù)3460 人次；開展兒童按摩傳授的有28 例（27.5%），2016 年共服務(wù)3642 人次。

3 討論

按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動實施方案》［4］中要求，基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位有3 大任務(wù)：一是常見病、多發(fā)病和慢病中醫(yī)規(guī)范化診療服務(wù)；二是中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)；三是中醫(yī)“治未病”服務(wù)。目前，國內(nèi)對基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位工作任務(wù)調(diào)查很少，西部地區(qū)更處于空白。為此，本研究調(diào)查了重慶、云南、貴州三省市基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位工作任務(wù)，為開展?？茖哟沃嗅t(yī)學(xué)專業(yè)教育提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，基層中醫(yī)全科醫(yī)生的學(xué)歷以?？茷橹鳎?2.2%），中專學(xué)歷人員仍有相當(dāng)比例（15.7%），提示?？茖哟闻囵B(yǎng)的中醫(yī)人才已成為基層中醫(yī)人才隊伍的主力，而?？茖哟沃嗅t(yī)人才培養(yǎng)的好壞，直接決定了基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)開展的質(zhì)量?？剖乙灾嗅t(yī)科（33.3%）、康復(fù)科（24.5%）為主，提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位主要為中醫(yī)醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師。有全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)證書者較少（24.5%），甚至有一定比例（13.7%）的沒有任何執(zhí)業(yè)證書的人員仍在開展醫(yī)療工作，提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生大部分沒有經(jīng)過全科培訓(xùn)，整體素質(zhì)依然偏低?；鶎又嗅t(yī)全科醫(yī)生從業(yè)時間偏短，從業(yè)時間＜10 年者最多，達52.0%，分析原因：一是可能由于高年資基層中醫(yī)全科醫(yī)生流失率較大，二是可能由于近幾年新進人員較多。由于中醫(yī)成才時間較長，中醫(yī)臨床思維形成難度較大，加上基層中醫(yī)發(fā)展環(huán)境依然較差，不利于基層中醫(yī)全科醫(yī)生的成長，導(dǎo)致基層中醫(yī)全科醫(yī)生生存困難，因而如何縮短中醫(yī)成才時間，讓剛畢業(yè)的?？茖W(xué)生或者低年資的基層中醫(yī)全科醫(yī)生迅速勝任崗位任務(wù)，是亟須解決的問題。

本研究結(jié)果顯示，基層中醫(yī)全科醫(yī)生主要工作以基本醫(yī)療工作為主〔占中醫(yī)全科醫(yī)生日常工作量的比例為（75.3±21.7）%〕，醫(yī)療工作量較大〔平均每天用來看病的時間（5.7±2.3）h〕，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作為輔〔占中醫(yī)全科醫(yī)生日常工作量的比例為（24.7±21.7）%〕，提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)以基本醫(yī)療為主?；踞t(yī)療工作前3 位為中藥處方治療（65.7%）、針灸推拿治療（58.8%）、慢病管理（39.2%）；基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作前3 位為健康教育（55.4%），65 歲以上老年人、0～6 歲兒童中醫(yī)藥健康管理（54.0%），慢病患者健康管理（59.0%）；提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)注重疾病防治。基層中醫(yī)全科醫(yī)生最常接觸到的疾病前5 位依次為上呼吸道感染、糖尿病、高血壓、消化道疾病、傷（骨折等）及中毒，最常接觸到的癥狀前5 位依次為關(guān)節(jié)痛、頭痛、咳嗽、腹痛、失眠，提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生臨床課程應(yīng)結(jié)合基層實際需求設(shè)置內(nèi)容?；鶎又嗅t(yī)全科醫(yī)生需出診〔每月每人（2.6±1.8）人次〕和轉(zhuǎn)診〔每月每人（2.7±1.4）人次〕，提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)還需注意家庭醫(yī)療服務(wù)能力以及對危急重癥判斷能力的培養(yǎng)。基層中醫(yī)全科醫(yī)生開展體檢和體制辨識比例較大（均為64.7%），提示基層中醫(yī)全科醫(yī)生需要較好地掌握中醫(yī)、西醫(yī)知識和操作技能。

針對以上調(diào)研結(jié)果，?？茖哟蔚闹嗅t(yī)人才培養(yǎng)必須進行創(chuàng)新。一是創(chuàng)新教育理念［5-7］。?？茖哟沃嗅t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制短、內(nèi)容多，學(xué)生要在短時間內(nèi)準(zhǔn)確把握中醫(yī)的精髓和內(nèi)涵，掌握中醫(yī)診療思路和中醫(yī)辨證論治思想，還要兼顧西醫(yī)和全科方面知識內(nèi)容的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)任務(wù)重、難度大。中醫(yī)人才培養(yǎng)的方式有兩種：院校教育和師承教育。院校教育側(cè)重理論知識，存在培養(yǎng)出的學(xué)生對中醫(yī)信心不足、興趣不夠，中醫(yī)臨床思維差，臨床實踐能力差等問題［8-9］。師承教育側(cè)重臨床實踐，在促進學(xué)生興趣、增強信心、訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維、提高臨床實踐能力方面有較大優(yōu)勢［10-11］，但同時也存在缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等不足［12-13］，導(dǎo)致培養(yǎng)出來的中醫(yī)人才質(zhì)量參差不齊。顯然，單一的院校教育或單一的師承教育均難以適應(yīng)基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位的需求。因此，?？茖哟沃嗅t(yī)人才培養(yǎng)，應(yīng)根據(jù)基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位任務(wù)，借鑒職業(yè)教育“任務(wù)驅(qū)動，工學(xué)交替”的思想，把偏理論的院校教育與偏實踐的師承教育融合起來，走“院校教育+師承教育”結(jié)合的培養(yǎng)模式，實現(xiàn)工學(xué)交替，才能在短時間內(nèi)培養(yǎng)滿足基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位需求的中醫(yī)人才。二是創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，根據(jù)基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位任務(wù)，設(shè)置新的培養(yǎng)目標(biāo)。?？茖W(xué)制短，3 年時間應(yīng)通過師承教育讓學(xué)生真正掌握常見病的診治思路和方法，使其掌握中醫(yī)臨床思維，做到舉一反三，迅速適應(yīng)基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位任務(wù)。在人才培養(yǎng)方案制訂時，應(yīng)遵循“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的原則把師承教育融入院校教育中。其中“早臨床”能讓學(xué)生盡早見證中醫(yī)的神奇療效，使學(xué)生在接觸中醫(yī)的初始階段便樹立專業(yè)信心，提高對中醫(yī)的興趣和信心，加強對中醫(yī)的認(rèn)同；“多臨床”能讓學(xué)生更能深刻領(lǐng)悟中醫(yī)思想的精髓，提高臨床實踐技能；“反復(fù)臨床”能讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，同時又去解決問題，讓理論和實踐充分對接；這種培養(yǎng)模式符合中醫(yī)的發(fā)展及認(rèn)知規(guī)律，中醫(yī)藥特色鮮明，更有利于實現(xiàn)中醫(yī)人才的快速成長。三是創(chuàng)新課程體系，應(yīng)結(jié)合?？茖W(xué)生學(xué)情和基層中醫(yī)全科醫(yī)生崗位任務(wù)制定課程體系［14］。?？茖W(xué)生學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣較差，其師承教學(xué)與本科生、研究生或規(guī)培生不一樣，有其特殊性，應(yīng)遵循“循序漸進”的原則，按階段安排跟師學(xué)習(xí)課程，“由淺到深”制訂跟師教學(xué)大綱。課程設(shè)置上，結(jié)合崗位任務(wù)，一是注意臨床課程內(nèi)容應(yīng)放在常見病和多發(fā)病上，二是注意西醫(yī)課程不能忽視，三是還應(yīng)考慮全科醫(yī)師的相關(guān)課程，如預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)、健康教育等。

綜上所述，重慶、云南、貴州三省市基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)全科醫(yī)生主要工作以基本醫(yī)療為主，還需承擔(dān)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療工作多為常見病、多發(fā)病的防治，需較強的中西醫(yī)知識和技能，以及一定的家庭醫(yī)療服務(wù)能力和危急重癥判斷能力。因此，?？茖哟沃嗅t(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)秉承“任務(wù)驅(qū)動，工學(xué)交替”的理念，根據(jù)基層中醫(yī)全科醫(yī)生的崗位任務(wù)，以培養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)療能力、西醫(yī)醫(yī)療能力為主線，同時注重疾病預(yù)防、家庭醫(yī)療服務(wù)、危重疾病判斷等能力的培養(yǎng)，融合院校教育和師承教育各自的優(yōu)勢，重新制定人才培養(yǎng)方案和課程體系，提高培養(yǎng)的基層中醫(yī)全科醫(yī)生的崗位勝任力。由于研究經(jīng)費和研究時間限制，加之基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)全科醫(yī)生數(shù)量本來就少，導(dǎo)致本研究存在樣本量偏少的不足，可能還不能完全反映基層中醫(yī)全科醫(yī)生的真實情況，有待進一步研究。

作者貢獻：潘倫進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文，進行英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；何坪進行研究的實施與可行性分析；潘倫、易敏春、肖文沖進行數(shù)據(jù)收集；潘倫、鄧福忠進行結(jié)果的分析與解釋；何坪進行論文的修訂。

本文無利益沖突。