張雪，孫萌，馬琳，孫玉偉，王藝樺，孟健，張曼

國內(nèi)外文獻(xiàn)研究現(xiàn)狀：

聲速匹配技術(shù)不僅應(yīng)用于肝臟、甲狀腺等臟器的彌漫性疾病的診斷，而且對甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷也有一定的參考意義，但目前關(guān)于聲速匹配技術(shù)對肝臟占位性病變的鑒別診斷方面的研究還很缺乏。原發(fā)性肝癌位居全球惡性腫瘤致死率的第三位，僅次于肺癌和胃癌，是全球最常見的惡性腫瘤之一［1-2］。肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，人群發(fā)病率為5%～20%［3］。常規(guī)超聲檢查被公認(rèn)為診斷肝臟腫瘤最常用、最經(jīng)濟(jì)、最有效的檢查方法之一，但其圖像分辨率較低，且靈敏度和特異度受眾多因素限制，從而影響其鑒別診斷肝臟腫瘤的鑒別診斷價值［4］。聲速匹配技術(shù)（SSC）是超聲新技術(shù)，通過聲波在組織中傳播速度的改變來評估組織彈性及軟硬度變化的定量方法，能間接反應(yīng)腫物的組織特性［5-6］。相關(guān)研究顯示，SSC在肝臟彌漫性病變中有較好的診斷效能，但在肝臟局灶性病變研究中鮮有報道［7-8］。本研究旨在運(yùn)用SSC 評估原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的軟硬度，尋找二者的最佳臨界值，為鑒別原發(fā)性肝癌與肝血管瘤提供量化的診斷指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腫物均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肝癌及肝血管瘤同時存在者；（2）無法屏住呼吸配合SSC 檢查者；（3）受心臟搏動無法獲取圖像者；（4）腫物直徑小于取樣框內(nèi)徑者。

1.2 研究對象 選取2016 年11 月—2017 年11 月就診于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的肝臟實性腫物患者85例，腫物92 個（原發(fā)性肝癌44 個、肝血管瘤48 個）。85 例患者中男45例，女40例；年齡31～83歲，平均年齡（54.2±11.0）歲；腫物最大徑為1.95～14.34 cm，平均腫物最大徑（6.6±3.2）cm。依據(jù)穿刺或手術(shù)病理結(jié)果將患者分為原發(fā)性肝癌組（n=39）和肝血管瘤組（n=46）?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 儀器與方法

1.3.1 檢查儀器及條件 選用美國Zonare 公司Z.one Ultra彩色多普勒超聲診斷儀，選用C9-3 腹部探頭，頻率為3～6 MHz。

1.3.2 SSC 檢查 囑患者仰臥于診療床上，右手舉過頭頂，充分暴露肋間隙。二維超聲觀察腫物的位置，測量肝臟腫物的大小。按zoom 鍵，彈出取樣框，將取樣框調(diào)制最小，選擇感興趣區(qū)，使取樣框上緣盡可能與腫物上緣接近。囑患者屏住呼吸，按optimize 鍵，屏幕右側(cè)將自動顯示該部位的區(qū)域速度指數(shù)（ZSI）值。每個樣本重復(fù)測量5 次，凍結(jié)并存儲圖像（見圖1）。將圖像導(dǎo)出后處理數(shù)據(jù)，以5 次平均值作為該部位的最終ZSI 值。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料（性別、年齡、BMI、皮下層厚度、腫物上緣肝組織厚度），兩組腫物ZSI 值；分析ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌價值。皮下層厚度即患者皮膚層到肝臟表面之間的組織層厚度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75），兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。繪制ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌的ROC 曲線，計算ROC 曲線下面積（AUC）、約登指數(shù)。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、皮下層厚度、腫物上緣肝組織厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組腫物ZSI 值比較 原發(fā)性肝癌組44 個腫物的ZSI 值為（43.0±7.4）m/s，肝血管瘤組48 個腫物的ZSI 值為（22.3±7.4）m/s；原發(fā)性肝癌組腫物的ZSI 值高于肝血管瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.303，P＜0.001）。

2.3 ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌價值 繪制ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌的ROC 曲線，當(dāng)ZSI=33 m/s 時，ROC 的AUC 為0.987（＞0.700），為鑒別診斷原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的最佳臨界值，敏感度為97.7%，特異度為91.7%，約登指數(shù)為0.894（見表2、圖2）。

圖1 原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的SSC 檢查圖像Figure 1 Images of primary liver cancer and hepatic hemangioma during the color Doppler ultrasound examination with SSC technique

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients

表2 ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌對應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)Table 2 Sensitivity，specificity and Youden's index of ZSI value for the diagnosis of primary liver cancer

圖2 ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌的ROC 曲線Figure 2 ROC curve of ZSI value for the diagnosis of primary liver cancer

3 討論

原發(fā)性肝癌與肝血管瘤為臨床最常見的肝臟腫瘤，因其組織構(gòu)成不同、性質(zhì)不同，治療方案也不同，因此，正確鑒別兩種肝臟腫瘤，對臨床治療具有十分重要的指導(dǎo)作用。超聲檢查具有無輻射、無創(chuàng)傷、無痛苦、操作簡便的特點，是診斷肝臟腫瘤最常用的手段。SSC 是近年來超聲領(lǐng)域發(fā)展起來的新技術(shù)，其是根據(jù)超聲波在組織中的實際傳播速度與標(biāo)化聲速（1540 m/s）的差值（即ZSI 值）定量評價組織的特性，ZSI 值反映超聲波在人體中的真實傳播速度，從而區(qū)分不同病理狀況下的疾?。?］。既往二維彩色多普勒超聲診斷儀默認(rèn)人體組織為均一結(jié)構(gòu)，超聲波在人體組織內(nèi)的傳播速率為1540 m/s［10］，實際上超聲波的傳播速率自脂肪組織的1450 m/s 至肌肉組織的1600 m/s 不等［11］。已有研究證明，SSC 技術(shù)所獲得的聲速值與實際組織的聲速值相似［5］。SSC 可實時獲取腫物的ZSI 值，得出原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的臨界值，定量評估病理狀態(tài)下組織特性，從而定量評價腫瘤特性，為臨床治療提供一種新型定量方法。

人體軟組織的密度和彈性決定了超聲波在人體軟組織中的傳播速度，疾病導(dǎo)致組織彈性發(fā)生變化時，超聲波傳播速度也會隨之改變，不同組織及同一組織不同病理狀態(tài)的聲速值均不同［9，11］。影響組織及腫物硬度的因素有：組織內(nèi)病理成分結(jié)構(gòu)差異、組織間質(zhì)阻抗、血管改變以及擴(kuò)張導(dǎo)致的實體壓力［12］。已經(jīng)有學(xué)者采用SSC 在乳腺、甲狀腺等器官進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)惡性腫物硬度多大于良性腫物［13-15］。而在肝臟腫瘤鑒別診斷方面的研究還不夠完善，因此，本研究運(yùn)用SSC 測得原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的ZSI 值以反映腫物的軟硬度，為臨床鑒別診斷原發(fā)性肝癌與肝血管瘤提供一項量化診斷參考指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌組腫物的ZSI 值高于肝血管瘤組，表明原發(fā)性肝癌的組織學(xué)硬度高于肝血管瘤，與惡性腫物較良性腫物中含有較多硬度較高的纖維組織及結(jié)締組織增生性間質(zhì)有關(guān)［16］，與吳剛等［17］對肝臟良惡性腫物硬度的研究相一致，與董常峰等［8］報道的肝組織彈性減弱及硬度增加能夠?qū)е赂闻KZSI 值升高相符。病理研究證實，肝細(xì)胞型肝癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)稀松，由被血竇樣腔隙所分隔的、排列成細(xì)小梁狀的腫瘤細(xì)胞組成；膽管細(xì)胞型肝癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對致密，邊緣區(qū)以腫瘤細(xì)胞為主，中央?yún)^(qū)則以纖維組織為主［18］；肝血管瘤質(zhì)地柔軟，呈蜂窩狀，鏡下見充滿血液擴(kuò)張的血竇［19］。因此，從病理角度分析，原發(fā)性肝癌的硬度高于肝血管瘤，本研究顯示原發(fā)性肝癌和肝血管瘤腫物的ZSI 值與其相對硬度相符，能較好地反應(yīng)二者的相對硬度。

常規(guī)超聲雖有操作簡便、價格低廉等優(yōu)點，但有文獻(xiàn)報道常規(guī)超聲診斷原發(fā)性肝癌和肝血管瘤的靈敏度及特異度較低，通常只有40%～70%，且在鑒別診斷原發(fā)性肝癌與肝血管瘤時存在重疊現(xiàn)象，受診斷醫(yī)師主觀影響也比較大［20-21］。國內(nèi)外學(xué)者已對超聲造影診斷原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的應(yīng)用價值做了研究和探討，顯示超聲造影能明顯提高原發(fā)性肝癌及肝血管瘤的靈敏度及特異度，均高達(dá)80%～99%［22-24］，但超聲造影的檢查費(fèi)用高、操作復(fù)雜，且一次只能重點觀察一個腫物。本研究通過構(gòu)建ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的ROC 曲線，得出最佳臨界值為33 m/s，此時ZSI 值診斷原發(fā)性肝癌的靈敏度為97.7%，特異度為91.7%；表明當(dāng)腫物的ZSI＞33 m/s 時，原發(fā)性肝癌的可能性大；當(dāng)腫物的ZSI＜33 m/s時，肝血管瘤的可能性大。故SSC 技術(shù)與常規(guī)超聲和超聲造影相比，具有操作簡單、方便、廉價、無創(chuàng)、靈敏度及特異度均相對較高等優(yōu)越性，可作為鑒別診斷原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的新方法，值得推廣。

綜上所述，SSC 可作為一種鑒別診斷原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的無創(chuàng)性、新型的檢查方法，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

本研究不足之處：

研究者操作過程的準(zhǔn)確性、數(shù)據(jù)測量的精確度以及研究對象的呼吸運(yùn)動等配合程度均可影響檢查結(jié)果，在一定程度上產(chǎn)生偏倚及不足；由于本研究觀察時間短，患者例數(shù)相對較少，還需進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：張雪、馬琳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，孫萌、孫玉偉負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析；孟健、張曼負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；王藝樺、孟健、張曼負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；張雪、孫玉偉進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；張雪、孫萌、馬琳進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；張雪、孫萌、馬琳、孫玉偉負(fù)責(zé)撰寫論文；馬琳進(jìn)行論文修訂；張雪負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。