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        右心室心肌致密化不全十例臨床分析

        2019-05-07 02:26:44王秀燕馬剛朱佳榮張紅
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2019年12期
        關(guān)鍵詞:隱窩右心室心室

        王秀燕,馬剛,朱佳榮,張紅

        心肌致密化不全(NVM)是一種罕見(jiàn)的先天性心肌病,是由于心肌胚胎發(fā)育期致密化提前終止所致,表現(xiàn)為心腔內(nèi)有網(wǎng)格狀凸起肌小梁及小梁間隱窩,心肌運(yùn)動(dòng)減低,小梁間隱窩內(nèi)充盈低速血流。NVM 分為左心室型、右心室型和雙心室型??蓡为?dú)存在,也可合并其他先天性心臟病。左心室NVM 臨床較常見(jiàn),但右心室NVM 少見(jiàn),易造成臨床認(rèn)識(shí)不足延誤診治[1]。本研究收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2007 年1 月—2017年2月確診右心室NVM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)其臨床特征及治療經(jīng)驗(yàn),為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提供幫助。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性收集2007 年1 月—2017 年2 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診的10 例右心室NVM 患者的臨床資料。

        1.2 研究方法 總結(jié)并分析右心室NVM 患者的一般情況(性別、年齡)、合并癥、臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟彩超、其他影像學(xué)檢查、其他檢查及轉(zhuǎn)歸情況。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究右心室NVM 的診斷參考左心室NVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)心室壁異常增厚并呈現(xiàn)兩層結(jié)構(gòu),即薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內(nèi)膜層,后者由粗大突起的肌小梁和小梁間隱窩構(gòu)成,且隱窩與左心室腔交通而具有連續(xù)性。成年人非致密化的心內(nèi)膜層最大厚度/致密化的心外膜層厚度>0.2,幼兒則>1.4(心臟收縮末期胸骨旁短軸)。(2)主要受累心室?。ǎ?0%)為心尖部、心室下壁和側(cè)壁。(3)小梁間的深陷隱窩充滿直接來(lái)自右心室腔的血液(心臟彩超檢查顯示),但不與冠狀動(dòng)脈循環(huán)交通。(4)排除其他先天性或獲得性心臟病的存在。滿足以上任意一條者均可診斷為右心室NVM。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況 10 例患者中女4 例,男6 例;年齡21~80 歲,平均年齡(53.5±15.5)歲(見(jiàn)表1)。其中4 例患者有合并癥,2 例合并高血壓,2 例合并高血壓和糖尿病。

        2.2 臨床表現(xiàn) 10例患者中6例有氣促癥狀,3例有咳嗽癥狀,2 例有胸悶、咳痰癥狀,1 例有全身水腫、喘息癥狀,1 例有其他不適癥狀(見(jiàn)表1)。患者均因?yàn)槌霈F(xiàn)明顯臨床癥狀就診,但多數(shù)患者發(fā)病早期以常見(jiàn)心內(nèi)科及呼吸科疾病治療,如慢性阻塞性肺疾病、心功能不全原因待查等疾病給予相應(yīng)藥物治療,但因治療效果欠佳,最終出現(xiàn)明顯臨床癥狀住院治療,期間完善心臟彩超等相關(guān)檢查,排除其他疾病后確診。

        2.3 心電圖 10 例患者中4 例出現(xiàn)心房顫動(dòng),2 例出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯,2 例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速偶發(fā)室性期前收縮,1 例出現(xiàn)肺型P 波,2 例心電圖正常(見(jiàn)表1)。

        2.4 心臟彩超 10 例患者均提示右心房、右心室顯著增大,右心室NVM(見(jiàn)圖1)。10 例患者中9 例右心室前壁增厚,8 例中重度肺動(dòng)脈高壓,5 例心包積液,2 例輕度肺動(dòng)脈高壓(見(jiàn)表1)。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為35%~70%,平均LVEF(57±13)%。

        2.5 其他影像學(xué)檢查 10 例患者中有2 例完善了肺通氣灌注顯像未見(jiàn)明顯栓塞。8 例完成螺旋CT 肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查均可見(jiàn)肺動(dòng)脈明顯增寬,且其中6例雙側(cè)有少量胸腔積液(見(jiàn)圖2)、4 例有肺淤血表現(xiàn)。

        2.6 其他檢查 10 例患者中8 例行肺功能檢查顯示6 例常規(guī)通氣功能及氣道阻力正常,小氣道阻力障礙,2 例肺功能正常。6 例患者完善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè),均提示夜間低氧血癥,平均夜間血氧飽和度(SaO2)為84%,其中1 例患者夜間最低SaO2為64%,夜間監(jiān)測(cè)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)平均6.5 次/h。

        2.7 轉(zhuǎn)歸情況 10 例患者確診右心室NVM 的時(shí)間為6~33 個(gè)月。給予患者改善心功能、控制心率等藥物治療,患者預(yù)后較好。隨訪5 年,1 例患者死亡,其他患者均緩解(見(jiàn)表1)。

        3 討論

        NVM在臨床上比較少見(jiàn),據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為0.014%[2],是一種非單一遺傳背景的心肌病,目前研究發(fā)現(xiàn)其病變基因位于Xq28 聯(lián)結(jié)區(qū)域內(nèi),常有家族性發(fā)病傾向[3]。但本研究10 例患者中均追問(wèn)病史,無(wú)明顯家族遺傳傾向,這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不符[3]。成年人NVM 大多累及左心室,單獨(dú)右心室NVM 非常少見(jiàn)[4-5]。盡管NVM 屬于先天性疾病,但,在臨床中該病的首發(fā)癥狀有非常大的年齡差異,這可能與慢性缺血程度、心肌非致密化范圍有關(guān)。而且有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病年齡越大,預(yù)后越好[6]。因此,年齡也是一項(xiàng)影響死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素,這與本研究收集的病例相似,本研究中有1 例患者從確診至死亡不到3 年時(shí)間,該例患者發(fā)病年齡早,且初次起病就以嚴(yán)重心力衰竭就診,在3 年之內(nèi)反復(fù)住院治療,最終因大量心包積液、惡性心律失常死亡,說(shuō)明患者越早出現(xiàn)心力衰竭癥狀,病情越嚴(yán)重,預(yù)后越差。這可能與NVM 早期癥狀不明顯,大多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)心力衰竭癥狀有關(guān)。本研究收集的10 例明確診斷右心室NVM 患者,首次均因胸悶、氣促等癥狀就診,完善心臟彩超提示患者右心衰竭?;颊咝纬捎倚乃ソ叩闹饕蛴校海?)心肌在發(fā)生NVM 后,有效心肌收縮減少,心肌的舒張功能及收縮功能受損,很多肌小梁對(duì)患者心室壁產(chǎn)生牽拉導(dǎo)致患者心室肌彈力下降,從而限制其正常舒張,長(zhǎng)期所致心肌肥厚,繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,最終導(dǎo)致右心衰竭;(2)可能與NVM 所致心律失常有關(guān),該機(jī)制目前尚不完全明確,但很多學(xué)者認(rèn)為心肌肌束不規(guī)則的分支和鏈接、室壁張力增加、組織損害和激動(dòng)延遲,肌小梁與肥厚心肌導(dǎo)致生物電傳導(dǎo)短路,引發(fā)心律失常,本研究中有6 例患者有心房顫動(dòng)、右束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常的表現(xiàn),也說(shuō)明了此病容易導(dǎo)致心律失常;(3)因?yàn)镹VM,心肌間會(huì)有很多隱窩間隙,血液流速比較慢,甚至出現(xiàn)血流淤滯,導(dǎo)致血液凝固,產(chǎn)生腹壁血栓[7]。

        表 110 例NVM 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with noncompaction of right ventricular myocardium

        圖 1 右心室NVM 患者典型心臟彩超表現(xiàn)Figure 1 Typical echocardiography in patients with noncompaction of right ventricular myocardium

        圖 2 右心室NVM 患者CT 肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)Figure 2 CTPA findings in patients with noncompaction of right ventricular myocardium

        國(guó)內(nèi)外很多研究顯示:NVM 臨床表現(xiàn)多樣,從沒(méi)有癥狀到心功能進(jìn)行性惡化,出現(xiàn)心力衰竭、心律失常甚至猝死,患者預(yù)后差異較大[2,8-10],可能與患者的病情及有無(wú)積極治療等有關(guān),患者確診時(shí)有無(wú)臨床癥狀對(duì)于預(yù)后非常重要,相比之下,有癥狀者較無(wú)癥狀者預(yù)后更差,且很多患者因早期無(wú)癥狀忽略了病情,當(dāng)就診時(shí)已出現(xiàn)心力衰竭,且治療效果較差,說(shuō)明早期確診對(duì)患者的預(yù)后及延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要。本研究10 例患者首次確診時(shí)均已出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn),經(jīng)積極強(qiáng)心、利尿、控制心率等治療,9 例患者好轉(zhuǎn)出院,但患者院外病情容易反復(fù),且隨著住院次數(shù)增加,治療效果欠佳。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)首次發(fā)現(xiàn)心功能尚可的患者年齡越大,相對(duì)生活質(zhì)量越好。

        總之,右心室NVM 臨床癥狀無(wú)特異性,治療上以改善心功能、控制心室律為主,針對(duì)不明原因肺動(dòng)脈高壓,右心功能不全的患者,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及警惕性,防止出現(xiàn)漏診、誤診,早期的診斷與治療有助于延長(zhǎng)生存期,降低病死率。因本文中病例數(shù)相對(duì)較少,可能在臨床癥狀及相關(guān)治療及患者的預(yù)后方面并不完全代表此類(lèi)疾病所有特征,需在未來(lái)的臨床工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)和補(bǔ)充。

        作者貢獻(xiàn):王秀燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),文章的可行性分析,撰寫(xiě)文章;馬剛、朱佳榮提供臨床病例資料;張紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

        本文無(wú)利益沖突

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