施伯瀚，厲坤鵬，陳浩，唐燕甫，肖忠新，胡寅虎,徐倩，陳柱，朱燕

單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect, USN)是一種卒中后腦高級功能障礙，指患者對病灶半球?qū)?cè)空間呈現(xiàn)的視、聽、觸覺等多種感覺刺激失去反應(yīng)、應(yīng)答及定向能力的功能障礙[1-2]。其中，由于右側(cè)大腦半球(非優(yōu)勢半球)卒中后左側(cè)空間忽略最為常見，發(fā)病率超過40%[3]，作為腦卒中后的功能恢復(fù)的一個(gè)獨(dú)立不利因素，嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)進(jìn)程[4-5]。本研究在臨床常規(guī)康復(fù)方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法，觀察腦卒中在發(fā)病初期患者單側(cè)忽略程度改善程度，以及對患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力(ADL) 的影響，為此類患者尋找更有效、費(fèi)用低、依從性高、實(shí)踐機(jī)會多的的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年 6 月～2017 年 12 月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦卒中所致左側(cè)單側(cè)空間忽略患者54例。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診；腦梗死或腦出血首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間≤3個(gè)月，均為右側(cè)大腦病灶，左側(cè)肢體功能障礙，上肢及手功能均在Brunnstrom評估III～V期，言語功能正常，右利手，病情穩(wěn)定；單側(cè)空間忽略評估量表篩查測驗(yàn)符合忽略，均為左側(cè)空間忽略，視力正常；年齡35～80 歲，自愿簽署知情同意書；意識清楚，可接受動(dòng)作性指令，可依靠坐位。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性肝病, 肝腎功能不全，充血性心力衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤患者等生命體征不穩(wěn)定者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和交流障礙,不能配合檢查及康復(fù)訓(xùn)練; 既往癡呆病史；既往有精神病史；聾啞人；研究期內(nèi)無法隨訪者。將患者隨機(jī)分為2組各27例：對照組：男18例，女9例；平均年齡(60.44±11.73)歲；平均病程(31.70±20.47)d；腦出血8例，腦梗死19例；觀察組：男17例，女10例；平均年齡(60.89±8.31)歲；平均病程(30.00±18.10)d；腦出血7例，腦梗死20例。2組的年齡、性別、病變性質(zhì)等一般資料比較無顯著性差異。

1.2 方法 2組均接受為期 8 周的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受音樂療法。常規(guī)康復(fù)：進(jìn)行作業(yè)治療時(shí)針對偏側(cè)忽略應(yīng)用Bobath、Rood等技術(shù)對異常姿勢控制、肢體功能訓(xùn)練強(qiáng)化患肢的感覺刺激；康復(fù)訓(xùn)練過程中采用遮住健側(cè)眼睛，提高患側(cè)眼睛對事物的注意力；行物理治療中采取軀干的旋轉(zhuǎn)策略，促進(jìn)雙側(cè)軀體協(xié)同運(yùn)動(dòng)；并在患肢負(fù)重訓(xùn)練中，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)；同時(shí)使用功能性電刺激治療等綜合康復(fù)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每天2次，每周5 d，共8 周[7]。音樂療法的具體方法：①樂器選擇：奧爾夫15音鋁板琴(或稱木琴)(為簡單、易學(xué)敲擊樂器)，在15塊鋁板上端個(gè)貼一圓形標(biāo)簽，根據(jù)相應(yīng)音符標(biāo)注“1”“2”“3”“1” “2”“3” “1”“2”“3”等。選定樂曲：三首分別為《兩只老虎》、《一閃一閃亮晶晶》、《Do Ri Mi/哆來咪 (音樂之聲插曲)》(三首曲目均簡短易演奏)，要求觀察組患者訓(xùn)練后最終能獨(dú)立操作或在治療師陪同下完成上訴3首。②操作過程：a.適應(yīng)接受期(5～14d):患者采取舒適坐位，欣賞聆聽選定樂曲，由熟知樂理知識的作業(yè)治療師“一對一”患者進(jìn)行負(fù)責(zé)訓(xùn)練，伴隨音樂開始使用樂器演奏，鼓勵(lì)患者隨音樂節(jié)律性拍手或拍腿或歌唱或用腳打拍子等動(dòng)作，患者適應(yīng)并接受這個(gè)環(huán)境后，大部分會被樂器所吸引，治療師鼓勵(lì)患者嘗試使用選定樂器，并教會他們?nèi)绾螠?zhǔn)確敲擊15個(gè)音并掌握樂曲“簡譜”閱讀技巧。經(jīng)過一段時(shí)間，患者開始接受并在治療師指導(dǎo)下順利完成指定音符的敲擊，并趨于熟練。注意治療原則：建立治療的自信心；接受音樂治療的方案；基本掌握選定樂器的操作。b.獨(dú)立操作期：適應(yīng)接收期后，嘗試讓患者獨(dú)立操作，將奧爾夫15音鋁板琴的第7、8琴鍵(即琴的中間)位于患者身體中央，患者手持握粗糙表面的木棒(或者因大部分患者發(fā)病初期患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能較差，可在健手幫助下采用Bobath握手持握操作)，從而開始讓患者演奏，演奏步驟：第1步，讓患者跟隨治療師在琴上依次從右至左敲擊15個(gè)琴鍵，反復(fù)3次。第2步：邊看“簡譜”邊演奏曲目，依次演奏曲目1——《兩只老虎》(曲目演奏偏向于琴的右側(cè))→曲目2——《一閃一閃亮晶晶》(曲目演奏偏向于琴的中間)→曲目3——《Do Ri Mi/ 哆來咪 (音樂之聲插曲)》(曲目演奏偏向于琴的左側(cè))，敲擊速度、節(jié)律在治療師陪同及提示下趨于完善及準(zhǔn)確，通常情況下，患者能在2～3周較熟練地掌握上訴3首曲目演奏，每次治療后與治療師交流訓(xùn)練體會。每日2次，每周5次，8周為1個(gè)療程。

1.3 方法 于治療前后使用盲法由本科室一位有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師對2組患者進(jìn)行單側(cè)忽略程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能及在日常生活能力情況的評估。①單側(cè)空間忽略程度評定：凱瑟林-波哥量表(Catherine Bergego Scale,CBS)[8]，包括穿衣、洗漱、吃飯、交流、轉(zhuǎn)移等10個(gè)與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)的項(xiàng)目，每一項(xiàng)的評分用0～3分4個(gè)等級表示USN程度(0分:無;1分:輕度;2分:中度;3分:重度)，總分30分。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評定：上肢簡式Fugl-Meyer 運(yùn) 動(dòng) 功 能評定 (Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA)，共66分。③日常生活能力評定：改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index, MBI)，從大小便控制、如廁、進(jìn)食、穿衣、上下樓、轉(zhuǎn)移、步行、洗澡、修飾等10個(gè)方面評價(jià)，共100分。

2 結(jié)果

治療8周后，2組CBS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組FMA及MBI評分較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后CBS、 FMA及MBI評分比較 ，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

單側(cè)空間忽略是腦卒中后最常見的行為認(rèn)知障礙之一，不僅發(fā)生率高(右半球損傷的腦卒中患者導(dǎo)致左側(cè)單側(cè)忽略的發(fā)生率為40%～85%、持續(xù)時(shí)間長，而且對康復(fù)有非常不利的影響，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)康復(fù)治療USN，對提高康復(fù)療效和改善預(yù)后大有裨益，也可防止一些不必要的意外發(fā)生，對縮短住院時(shí)間、減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有十分重要的意義[3，9-10]。研究證實(shí)單側(cè)空間忽略是可逆的，康復(fù)訓(xùn)練過程中強(qiáng)化患側(cè)，使患者注意力轉(zhuǎn)移到忽略側(cè)，通過外界相關(guān)合適的刺激，做出相應(yīng)的反應(yīng)從而改善癥狀，目前治療方法包括物理療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，物理治療方法可以統(tǒng)稱為視覺-前庭-本體性刺激技術(shù)，有交叉促進(jìn)訓(xùn)練、右眼遮蓋、軀干旋轉(zhuǎn)、視覺掃描訓(xùn)練、頸部肌肉震動(dòng)、前庭冷熱刺激、棱鏡適應(yīng)技術(shù)(prism adaption，PA)等[9，11]，對患者視覺空間忽略的恢復(fù)起到了一定的作用，但隨著社會的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式逐漸向新的生物-心理-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，單純的生理治療手段往往缺乏趣味性，降低患者的依從性和康復(fù)治療的有效率，影響肢體功能恢復(fù)進(jìn)程[3]。本研究在此基礎(chǔ)上采用音樂療法對腦卒中后偏側(cè)忽略進(jìn)行干預(yù)，尋求一種有效、費(fèi)用低、患者依從性高的治療方式，并研討其療效。

音樂療法作為一門新興現(xiàn)代學(xué)科，運(yùn)用特有的生理、心理效應(yīng)，通過系統(tǒng)的干預(yù)，治療師利用音樂體驗(yàn)的各種形式以及在治療過程中發(fā)展起來的、作為治療動(dòng)力的治療關(guān)系，來幫助被治療者達(dá)到健康的目的[12]。目前大部分學(xué)者將其應(yīng)用分為被動(dòng)性音樂療法、主動(dòng)性音樂療法和綜合性音樂療法，已在精神分裂癥和嚴(yán)重的精神障礙,帕金森病患的步態(tài)及相關(guān)運(yùn)動(dòng),抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量、心理治療等領(lǐng)域取得一定成果，并在神經(jīng)、心理疾患其他領(lǐng)域里進(jìn)行了一系列療效的探討與驗(yàn)證[13]。目前國內(nèi)外對音樂療法干預(yù)偏側(cè)忽略的研究較少，盡管如此，仍有研究報(bào)道聆聽偏好音樂及主動(dòng)樂器演奏對早期腦卒中后偏側(cè)空間忽略癥狀有一定的療效，可提高視覺的知覺，增加情緒和注意力相關(guān)區(qū)域的活動(dòng)[14-15]。本文研究采用的是主動(dòng)性音樂療法(利用樂器進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練)為主的形式，治療時(shí)聆聽選定音樂后演奏選定樂器(奧爾夫15音鋁板琴不但便宜、方便攜帶，更讓患者容易接受、易學(xué)通俗)、曲目(3首曲目的選擇原則：演奏重心及順序依次由右往左，漸進(jìn)式向忽略側(cè)訓(xùn)練，且演奏簡單)，分別從單側(cè)空間忽略程度、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力3個(gè)方面進(jìn)行討論，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8周的治療，常規(guī)康復(fù)組及觀察組在治療后在CBS、上肢FMA及MBI評分上均有改善，而觀察組通過音樂療法干預(yù)單側(cè)空間忽略的卒中患者明顯優(yōu)于對照組，其可能的原因?yàn)椋阂魳穼儆诠?jié)律性聽覺刺激(rhythmic auditory stimulation，RAS),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對于這種聽覺刺激的反應(yīng)非常靈敏，很多學(xué)者認(rèn)為人體內(nèi)存在節(jié)拍器，控制著人體進(jìn)行節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)外部節(jié)拍如節(jié)律性聽覺刺激出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)外部節(jié)拍能迅速趨向協(xié)調(diào)一致，通過節(jié)奏反復(fù)的特性來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性的提高，從而提高動(dòng)作完成的質(zhì)量，增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)治療的效果，達(dá)到改善腦血管疾病偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的目的[16]，因此音樂療法通過此聽覺-運(yùn)動(dòng)整合途徑在上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中具有一定的療效；值得注意的是，音樂治療作為一個(gè)涉及感覺運(yùn)動(dòng)、聽覺及視覺皮層等多個(gè)腦區(qū)的整合刺激，為創(chuàng)造合適的“豐富的康復(fù)環(huán)境”提供條件，實(shí)現(xiàn)執(zhí)行和控制運(yùn)動(dòng)功能的模仿和同步化，這種感覺運(yùn)動(dòng)集成在理論和神經(jīng)解剖學(xué)水平上與“鏡像神經(jīng)元” 系統(tǒng)相聯(lián)系、重疊[17-19]。而隨著腦與認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域迅猛發(fā)展，鏡像神經(jīng)元是該領(lǐng)域內(nèi)最重大發(fā)現(xiàn)之一，其以統(tǒng)一動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”，在動(dòng)作理解、動(dòng)作模仿、運(yùn)動(dòng)想象等重要的神經(jīng)生理學(xué)過程中起關(guān)鍵作用，也對腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練提供重要的指導(dǎo)意義[20]。同時(shí)，由于右頂下小葉是偏側(cè)忽略癥關(guān)鍵受損腦區(qū)，又是鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)關(guān)鍵腦區(qū)，近有研究者基于鏡像神經(jīng)元理論的手動(dòng)作觀察訓(xùn)練的研究證實(shí)，其能改善腦卒中患者偏側(cè)忽略癥狀[21-22]，通過音樂療法的干預(yù)來激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(包括右頂下小葉環(huán)路)，從而修復(fù)或重組受損右頂下小葉對左側(cè)空間的注意機(jī)制并改善其左側(cè)空間忽略癥狀；另外，正性的音樂刺激作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦邊緣系統(tǒng)，激活神經(jīng)通路和重建腦功能，提高運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，激發(fā)相關(guān)的腦區(qū)功能及正性情緒(“共情”效應(yīng))，緩解焦慮、抑郁的情緒，增加患者康復(fù)治療的積極性及自信心，改善日常生活活動(dòng)能力[16,23]。

綜上所述，針對腦卒中后左側(cè)空間忽略癥患者在發(fā)病初期進(jìn)行音樂療法干預(yù)，較常規(guī)康復(fù)治療，可更有效改善腦卒中偏癱患者的單側(cè)忽略癥狀、提高上肢運(yùn)動(dòng)功能及促進(jìn)日常生活能力的進(jìn)一步恢復(fù)，為音樂療法在臨床康復(fù)治療運(yùn)用打開了窗口。同時(shí)，本研究中觀察組在完成治療中無不良反應(yīng),且無脫落病例，選用簡單易學(xué)的樂器及曲目進(jìn)行音樂療法的實(shí)施，在康復(fù)訓(xùn)練過程中可操作性強(qiáng)，且均能在治療師指導(dǎo)和陪同下熟練演奏相應(yīng)樂曲，操作簡單易行，但本研究觀察病例較少，研究時(shí)間短，未對發(fā)病部位、性質(zhì)等進(jìn)行分組分析，對于音樂療法的介入時(shí)間、實(shí)施程序，評價(jià)方法，樂器選擇方面仍需深入研究，尚有待于進(jìn)一步長期、大樣本、多組比較的臨床觀察研究，以期在臨床中推廣。