顧琦，孫瑩，施加加

外傷性脊髓損傷(traumatic spinal cord injury, TSCI)是一種嚴(yán)重的致殘性疾患,患者損傷平面以下的感覺/運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能，以及直腸/膀胱控制出現(xiàn)明顯的功能障礙，甚至完全喪失[1-2]。T12～L4脊髓損傷(ASIA分級(jí)C～D級(jí))患者自理性日常生活活動(dòng)障礙主要是二便控制的問題，同時(shí)患者的轉(zhuǎn)移性日常生活活動(dòng)障礙亦進(jìn)一步限制了患者的工作能力和休閑娛樂活動(dòng)的參與。加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measure，COPM)是一項(xiàng)針對(duì)特定環(huán)境中患者作業(yè)活動(dòng)(自理活動(dòng)、生產(chǎn)性活動(dòng)和休閑)障礙的自評(píng)量表[3]，可以幫助我們更好地了解脊髓損傷患者對(duì)其自身作業(yè)活動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)[4]，治療過程中主要體現(xiàn)了以"患者需求為中心"的理念。Yang等[5]研究表明，COPM可以協(xié)助醫(yī)護(hù)分析腦卒中患者作業(yè)活動(dòng)(自理活動(dòng)、生產(chǎn)性活動(dòng)和休閑)受限的原因以及患者的康復(fù)需求，了解患者對(duì)自身表現(xiàn)和滿意度的主觀評(píng)價(jià)，并可作為康復(fù)治療的干預(yù)依據(jù)。本次研究中，我們對(duì)脊髓損傷康復(fù)中的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)輔以COPM的應(yīng)用，觀察其對(duì)T12～L4TSCI患者(ASIA分級(jí)C～D級(jí))的完成作業(yè)活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2016年1月～2017年12月期間于南通大學(xué)附屬醫(yī)院和昆山市康復(fù)醫(yī)院分別招募脊髓損傷患者32例,共計(jì)64例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床確診為外傷性脊髓損傷，損傷平面為T12～L4，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn),AISA脊髓功能損害分級(jí)為C～D級(jí)[6]；年齡18～55歲，病程12周及以內(nèi)[7]；手術(shù)解除脊髓壓迫和金屬內(nèi)固定，生命體征穩(wěn)定；簽署實(shí)驗(yàn)參與同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦損傷等高級(jí)腦功能障礙的患者；合并全身多發(fā)性骨折患者等不適合康復(fù)治療的患者。各實(shí)驗(yàn)中心患者按入院順序隨機(jī)區(qū)組法(AABB、BBAA、ABAB、BABA)分為觀察組(16例)和對(duì)照組(16例)，合計(jì)觀察組和對(duì)照組各32例。2組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 每組患者均接受為期6個(gè)月的脊髓損傷常規(guī)臨床診療和康復(fù)治療，每天1次，每周5d，共計(jì)6個(gè)月。觀察組輔以加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表為指導(dǎo)的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)。

1.2.1 常規(guī)康復(fù) ①運(yùn)動(dòng)功能方面：直立床訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、上下肢力量訓(xùn)練、下肢踏車訓(xùn)練、腰背肌力量訓(xùn)練和脊柱肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練、膀胱和直腸控制訓(xùn)練等；②作業(yè)活動(dòng)方面：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、如廁訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練和助行器使用訓(xùn)練等；③物理因子治療方面：肌肉功能性電刺激治療和肌電生物反饋治療等；④根據(jù)患者損傷平面和實(shí)際功能，給予踝足矯形器或膝踝足矯形器的裝配和使用訓(xùn)練。

1.2.2 COPM為指導(dǎo)的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上輔以COPM為指導(dǎo)的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)治療，通過COPM評(píng)估患者日常生活中面臨的作業(yè)活動(dòng)障礙，并對(duì)其中最重要的5項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)障礙的表現(xiàn)和滿意度進(jìn)行自評(píng)得分。COPM包括三大類活動(dòng)：自理活動(dòng)(分為3個(gè)條目：個(gè)人護(hù)理，功能性行走，社區(qū)生活)、生產(chǎn)性活動(dòng)(分為3個(gè)條目：工作、家務(wù)管理、學(xué)習(xí))和休閑(分為3個(gè)條目：安靜娛樂、活動(dòng)性娛樂、社交活動(dòng))。治療師將患者的具體活動(dòng)障礙，如：上下樓梯困難、如廁困難、上下公交車?yán)щy、再就業(yè)困難、體育活動(dòng)受限，聚會(huì)活動(dòng)不便，以及各種可能遇到的作業(yè)活動(dòng)障礙分類至這3個(gè)大類的9個(gè)條目中。囑患者擇出其中最主要的5項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)障礙，作業(yè)治療師根據(jù)患者當(dāng)前的活動(dòng)能力將這5項(xiàng)最重要的作業(yè)活動(dòng)障礙由易到難進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施以"患者需求為中心"的治療理念，根據(jù)患者當(dāng)前的作業(yè)活動(dòng)能力將這5項(xiàng)最重要的作業(yè)活動(dòng)障礙由易到難進(jìn)行作業(yè)治療，通過相應(yīng)的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，或(和)功能代償/補(bǔ)償、以及環(huán)境改造等途徑，例如配備運(yùn)動(dòng)型輕便輪椅、多功能手杖、踝足固定支具，家庭入戶斜坡改造、裝配衛(wèi)生間扶手，讓患者盡可能地獨(dú)立解決作業(yè)活動(dòng)障礙[8]。其中患者的在生產(chǎn)性活動(dòng)和休閑方面的作業(yè)活動(dòng)困難不僅與患者的運(yùn)動(dòng)功能和大小便管理障礙有關(guān)，而且與患者的傷后的心理障礙有關(guān)，治療師需要鼓勵(lì)患者去嘗試、去完成對(duì)應(yīng)的作業(yè)活動(dòng)。

治療過程中涉及住院治療區(qū)域、家居環(huán)境模擬、社區(qū)生活模擬、職業(yè)康復(fù)治療室、文娛活動(dòng)室、家屬參與的社會(huì)活動(dòng)等等，覆蓋面較廣，同時(shí)需要的人力與物力成本較高，在此過程中要求家屬積極參與予以保障治療的完成。同時(shí)作業(yè)治療師根據(jù)患者評(píng)估前后的表現(xiàn)得分差值和滿意度得分差值，來了解患者對(duì)其自身的作業(yè)活動(dòng)能力變化的認(rèn)識(shí)與需求，以患者的功能康復(fù)需求為導(dǎo)向，解決患者所重視的作業(yè)活動(dòng)障礙。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療6個(gè)月后分別對(duì)2組患者的基礎(chǔ)性作業(yè)活動(dòng)能力、作業(yè)活動(dòng)能力和脊髓功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)估。①改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)[9]：根據(jù)患者日常自理活動(dòng)完成的依賴程度，各項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，滿分100分，得分越高反映患者的日常生活自理能力越好。②加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian Occupational Performance Measure，COPM)[3]：量表反映患者在日常生活中對(duì)自身作業(yè)活動(dòng)能力的主觀認(rèn)識(shí)。分析每位患者5項(xiàng)最主要的作業(yè)活動(dòng)困難在COPM的三大類(九個(gè)條目)中的分布，以及對(duì)比患者治療前后表現(xiàn)得分差值和滿意度得分差值。具體方法如下：讓患者對(duì)自身的5項(xiàng)最主要的作業(yè)活動(dòng)困難進(jìn)行表現(xiàn)打分和滿意度打分，各項(xiàng)分值為1～10分， 1分表示表現(xiàn)很差或者滿意度為特別不滿意，10分表示表現(xiàn)非常好或滿意度為非常滿意。COPM表現(xiàn)的得分=5項(xiàng)表現(xiàn)得分之和/5，COPM滿意度的得分=5項(xiàng)滿意度得分之和/5。分值越高代表患者的表現(xiàn)或滿意度越好，表現(xiàn)得分差值=治療前COPM表現(xiàn)的得分-治療后COPM表現(xiàn)的得分，滿意度得分差值=治療后COPM滿意度的得分-治療前COPM滿意度的得分，得分差值越大說明患者認(rèn)為自身作業(yè)活動(dòng)改善越明顯。③功能獨(dú)立性評(píng)價(jià)：采用脊髓功能獨(dú)立性評(píng)估量表Ⅲ (Spinal Cord Independence Measure, SCIM-Ⅲ)[10]，包含自理能力(0～20分)、呼吸和括約肌檢查(0～40分)和活動(dòng)(0～40分)這3個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)17項(xiàng)評(píng)估條目，滿分100，得分越高代表患者脊髓損傷后功能獨(dú)立性越高。

2 結(jié)果

2.1 治療前2組患者作業(yè)活動(dòng)障礙在COPM中分布的比較 治療前，2組主要的作業(yè)活動(dòng)障礙在COPM三大類(自理活動(dòng)、生產(chǎn)性活動(dòng)和休閑)分布的百分比組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中2組的自理活動(dòng)占比均達(dá)到50.00%以上；在COPM的9個(gè)條目(個(gè)人護(hù)理、功能性行走、社區(qū)生活、工作、家務(wù)管理、學(xué)習(xí)、安靜娛樂、活動(dòng)性娛樂和社交活動(dòng))分布的百分比組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中2組的功能性行走和社區(qū)生活之和占比均達(dá)到40.00%以上。見表2。

表2 治療前2組患者作業(yè)活動(dòng)障礙在COPM中分布的比較

注：三大類頻數(shù)分布pearson卡方組間比較χ2=0.490，P=0.783，9個(gè)條目頻數(shù)分布pearson卡方組間比較χ2=2.752，P=0.949

2.2 治療前后2組患者COPM的表現(xiàn)得分與滿意度得分的對(duì)比 治療6個(gè)月后，觀察組COPM的表現(xiàn)得分與滿意度得分較對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)組間比較均有明顯提升(P<0.05)，且觀察組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者COPM的表現(xiàn)得分與滿意度得分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 治療前后2組MBI及SCIM-Ⅲ評(píng)分比較 治療6個(gè)月后，2組MBI及SCIM-Ⅲ評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者M(jìn)BI和SCIM-Ⅲ評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

T12～L4神經(jīng)平面的外傷性脊髓損傷患者常表現(xiàn)為下肢肌力和肌張力異常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，患者主要面臨站立、轉(zhuǎn)移和步行運(yùn)動(dòng)困難，以及患者回歸家庭/社會(huì)的廣度和深度的受限，同時(shí)對(duì)患者的作業(yè)活動(dòng)，諸如自理、工作、娛樂和社交等造成明顯的影響。COPM側(cè)重以"以患者需求為中心"的治療策略，通過評(píng)估的結(jié)果了解患者自身所關(guān)注的作業(yè)活動(dòng)障礙，康復(fù)團(tuán)隊(duì)可發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制定的康復(fù)方案與患者主觀的康復(fù)需求之間存在的差異[11]?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)了解脊髓損傷患者傷后的作業(yè)活動(dòng)障礙分布及其康復(fù)需求，制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練措施，對(duì)快速提升患者的生活質(zhì)量和心理健康具有積極的作用[12-13]。

本次研究中，治療前2組患者主要的作業(yè)活動(dòng)障礙在COPM三大類(自理活動(dòng)、生產(chǎn)性活動(dòng)和休閑)和9個(gè)條目(個(gè)人護(hù)理、功能性行走、社區(qū)生活、工作、家務(wù)管理、學(xué)習(xí)、安靜娛樂、活動(dòng)性娛樂和社交活動(dòng))的分布相似；結(jié)果顯示在三大類下，2組的自理活動(dòng)占比均達(dá)到50.00%以上；在9個(gè)條目下，兩組患者在功能性行走和社區(qū)生活方面的作業(yè)活動(dòng)障礙占整個(gè)9個(gè)條目的百分比均達(dá)到40.00%以上，提示本次研究中，治療前患者主要的作業(yè)活動(dòng)障礙集中在自理活動(dòng)中的功能性步行和社區(qū)步行等相關(guān)方面。

治療后2組患者主要作業(yè)活動(dòng)障礙的表現(xiàn)得分差值和滿意度得分差值的結(jié)果，不僅反映了觀察組患者對(duì)自身作業(yè)活動(dòng)改善的主觀認(rèn)可和肯定，亦體現(xiàn)了COPM為指導(dǎo)“以患者需求為中心”的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)在T12～L4脊髓損傷患者完成作業(yè)活動(dòng)能力具有的積極作用。陳小虎等[14]在一項(xiàng)關(guān)于"加拿大作業(yè)表現(xiàn)測量表在學(xué)齡期腦性癱瘓患者中的應(yīng)用"的研究中認(rèn)為，COPM不僅可以發(fā)現(xiàn)患兒作業(yè)活動(dòng)的困難之處，也能很好地確立主要的康復(fù)目標(biāo)和治療計(jì)劃，并且通過評(píng)估治療前后作業(yè)活動(dòng)能力的改變，檢驗(yàn)了COPM在腦癱兒童治療的有效性和積極作用。

治療后觀察組患者的MBI得分明顯高于對(duì)照組，提示COPM指導(dǎo)下的作業(yè)活動(dòng)康復(fù)對(duì)脊髓損傷患者基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)的改善具有積極的作用，我們認(rèn)為這部分能力的改善可能更多地與患者完成轉(zhuǎn)移性活動(dòng)的能力有關(guān)。治療后觀察組患者脊髓功能獨(dú)立性評(píng)估量表Ⅲ(SCIM-Ⅲ)改善較對(duì)照組更加顯著，這可能是患者借助工具或者環(huán)境改造等措施下，患者在自理能力和活動(dòng)方面的獨(dú)立完成的能力獲得了提高，也體現(xiàn)了COPM指導(dǎo)下作業(yè)活動(dòng)康復(fù)在脊髓損傷患者功能性獨(dú)立恢復(fù)中的積極作用[15]。

COPM評(píng)估的涵蓋面較廣，能夠全面地了解SCI患者恢復(fù)期日常生活中所面臨的主要作業(yè)活動(dòng)問題[16]。近年來國外研究證實(shí)COPM在幫助患者認(rèn)識(shí)自身作業(yè)活動(dòng)障礙、改善患者作業(yè)活動(dòng)能力具有積極的效果[4，8，17-18]，同時(shí)COPM中文版在臨床研究中亦獲得良好的應(yīng)用和療效觀察[5，8，14，19]。

綜上所述，在T12～L4神經(jīng)平面的不完全性脊髓損傷患者的康復(fù)中，對(duì)COPM評(píng)估中得出的作業(yè)活動(dòng)障礙，通過功能補(bǔ)償、代償或環(huán)境改造，鼓勵(lì)患者嘗試/完成，可以讓患者以最快的提高損傷后的功能獨(dú)立性，改善患者完成作業(yè)活動(dòng)的能力，更好地回歸家庭和社會(huì)。本次研究中分組尚有不足之處，主要是研究設(shè)計(jì)時(shí)未根據(jù)研究對(duì)象的AISA脊髓功能損害分級(jí)C/D級(jí)進(jìn)行分層分組。