肖文武，黃肖群，覃東，李偉，崔顯超，段強(qiáng)

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種特定的肩關(guān)節(jié)囊疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及肩部各方向主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)受限，其中有部分患者常常夜間痛醒，影響睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致抑郁[1-2]。常見的病因包括軟組織退行病變，長(zhǎng)期過度勞損及傷后治療不當(dāng)?shù)?，發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括卒中、腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病、低體重指數(shù)及陽(yáng)性家族史等[3]。其治療方法較多，都是以減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)[4]。相關(guān)研究已證實(shí)肩關(guān)節(jié)相關(guān)部位注射皮質(zhì)類固醇激素及玻璃酸鈉(Hyaluronic acid，HA)是有效的治療方法[5-7]，但目前尚無(wú)皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合HA治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎伴睡眠障礙患者的臨床報(bào)道，這是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。本研究采用超聲(肌骨模式)對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者進(jìn)行檢查后，針對(duì)病變部位予以超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)注射，另通過臨床治療過程中對(duì)患者疼痛與睡眠情況進(jìn)行觀察，進(jìn)一步探討兩者之間的相關(guān)性，是本研究的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將我科近來(lái)所開展的超聲引導(dǎo)下曲安奈德聯(lián)合HA治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床診治結(jié)果予以如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2017年12月～2018 年6月于宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療并診斷為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者44例，其中男15例，女29例；年齡 40～65 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均為首次且單側(cè)發(fā)病，病程1～6個(gè)月；肩關(guān)節(jié)原發(fā)性疼痛、活動(dòng)受限，夜間疼痛明顯，影響睡眠質(zhì)量；所有病人治療前均接受相關(guān)生化指標(biāo)檢查，肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)無(wú)異常；注射治療前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)存在內(nèi)固定等內(nèi)置物及肩關(guān)節(jié)皮膚挫傷者；經(jīng)證實(shí)合并其他引起肩部疼痛的疾病，如鈣化性肌腱炎、大結(jié)節(jié)撕脫性骨折等；發(fā)病后曾接受過皮質(zhì)類固醇激素封閉治療病史；其它關(guān)節(jié)炎患者如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等；慢性病如結(jié)核、糖尿病等患者。將44例患者隨機(jī)分為2組各22例。①對(duì)照組：男8例，女14例；年齡(50.8±11.2)歲；病程(80.3±10.1)d；右肩11例，左肩11例。②觀察組：男7例，女15例；年齡(50.6±10.9)歲；病程(80.9±10.7)d；右肩12例，左肩10例。2組患者在性別、年齡、病程及受累側(cè)別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 采用上海所生產(chǎn)日本柯尼卡肌骨超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率 7～15 MHz。肩關(guān)節(jié)超聲檢查方法及原則根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)推薦的方法進(jìn)行[9]，重點(diǎn)檢查肩峰下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩袖相關(guān)結(jié)構(gòu)、盂唇及盂肱關(guān)節(jié)等部位，健患側(cè)進(jìn)行對(duì)比。對(duì)2組患者肩峰下滑囊、結(jié)界間溝、腱鞘病變處等部位進(jìn)行檢查后定位，無(wú)菌操作下超聲引導(dǎo)藥物注射，動(dòng)作輕柔緩慢，并觀察藥物在相應(yīng)治療部位內(nèi)彌散情況(對(duì)于積液腫脹明顯處，可試先抽出積液后注入藥物)。對(duì)照組注入曲安奈德混合液 1.5 ml(曲安奈德 20mg 0.5ml+2% 鹽酸利多卡因1 ml)，共2次治療，每?jī)芍?次[10-11]；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)注入HA(生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)阿爾治注射液，2.5 ml)于肩關(guān)節(jié)腔，每周1次，共4次治療[12]。另積極行疾病健康宣教，并囑患者進(jìn)行無(wú)痛范圍內(nèi)爬墻、劃圈等功能鍛煉、光電磁等物理治療及常規(guī)藥物治療等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療2周、治療4 周、治療后8周隨訪對(duì)所有患者進(jìn)行疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分及睡眠質(zhì)量評(píng)估。疼痛評(píng)分采用視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)定；肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分采用肩關(guān)節(jié)Melle評(píng)分；睡眠質(zhì)量評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index ，PSQI)。VAS評(píng)分是患者主觀根據(jù)自身疼痛程度在 0～10 cm 長(zhǎng)的線段上畫線，0 分代表無(wú)痛，10 分代表劇痛。肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分采用何繼永等主編《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中Melle評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，即：肩外展：>120°為0分，120°～90°為1分，30°～90°為2分，<30°為3分；肩中立位外旋：>20°為1分，0°～20°為2分，<0°為3分；手到頸項(xiàng)：無(wú)難度為0分，“有一定難度”為1分，“困難”為2分，“不能”為3分；手到脊柱：T12水平以上為0分，T12水平為1分，S1水平為2分，“不能”為3分；手到嘴：肩可完全內(nèi)收為0分，肩內(nèi)收0°～40°為1分，部分喇叭征2分，完全喇叭征3分。Melle評(píng)分總分為15分。PSQI是目前評(píng)價(jià)睡眠障礙最常用的指標(biāo)之一，能較為客觀的反應(yīng)睡眠的質(zhì)量,得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，總分>7 分作為診斷睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)[14]。此三項(xiàng)評(píng)定，治療前后均由同一康復(fù)醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 VAS、Melle及PSQI評(píng)分比較 治療2周，2組VAS、Melle及PSQI評(píng)分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，但2組間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，2組VAS、Melle及PSQI評(píng)分均較治療前及治療2周時(shí)有明顯下降(均P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組 (均P<0.05)。治療后8周隨訪，2組VAS、Melle及PSQI評(píng)分均較治療前及治療2周時(shí)均有不同程度的下降(均P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)；但較治療4周相比較，2組患者雖各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分有所變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05；與治療2周比較，cP<0.05

2.2 Pearson相關(guān)分析 將VAS 疼痛評(píng)分與PSQI睡眠質(zhì)量改善程度進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，VAS疼痛改善程度與患者睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI提高呈正相關(guān)(r=0.732，P=0.031)。見表2。

表2 VAS與PSQI的相關(guān)性分析

3 討論

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的病理改變主要表現(xiàn)為滑膜肥大、血管增生、血管外周和滑膜下層出現(xiàn)瘢痕、關(guān)節(jié)囊滑膜層纖維增生并伴有瘢痕形成，是一種慢性無(wú)菌性炎癥表現(xiàn)。該病病程較長(zhǎng)，一般歷時(shí)1年左右，較長(zhǎng)者可達(dá)2年，肩周疼痛及活動(dòng)受限為其主要臨床癥狀，部分患者疼痛可影響夜間睡眠。

肩周相關(guān)組織進(jìn)行封閉治療是治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的有效治療方法，即在肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝處、腱鞘病變等部位注入少量皮質(zhì)類固醇激素以緩解疼痛、改善活動(dòng)范圍。傳統(tǒng)的肩周注射治療是利用體表相關(guān)特異性標(biāo)志定位，操作者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將藥物注入相應(yīng)部位，但往往會(huì)存在定位不準(zhǔn)確，影響治療效果。近年來(lái)，隨著肌骨超聲診斷及介入治療技術(shù)的逐漸發(fā)展，有研究表明超聲引導(dǎo)下介入注射治療優(yōu)于傳統(tǒng)定位注射治療[15]，原因?yàn)槌暱蓪?shí)時(shí)引導(dǎo)針尖將藥物注入相應(yīng)病變區(qū)域內(nèi)，起到可視化與精準(zhǔn)診療作用，從而提高臨床療效。

曲安奈德作為臨床上封閉治療的常用藥物，已經(jīng)證實(shí)其對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎有確切臨床價(jià)值。Dehghan等[16]通過對(duì)糖尿病合并粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者注射類固醇激素的研究發(fā)現(xiàn)，其能有效地減輕肩周滑膜炎癥，抑制緩激肽、5-HT等致痛物質(zhì)的釋放，從而達(dá)到治療目的。Kim 等[10]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德是改善粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和臨床功能的有效方法，但在不同治療劑量方面沒有顯著差異，建議條件允許下小劑量低頻次使用，其它相關(guān)研究表明3次內(nèi)注射療效比較顯著，但沒有證據(jù)表明超過6次注射會(huì)有更好的療效[11]。本研究中采用超聲定位下肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝等部位注入曲安奈德混合液，共進(jìn)行2次注射治療，通過對(duì)照組治療前后發(fā)現(xiàn)其能有效地減輕患者疼痛、改善睡眠質(zhì)量，并能部分程度地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，也一定程度上再次佐證了其對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的有效治療作用。

HA常用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010年《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[17]建議：HA對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，對(duì)輕中度的骨關(guān)節(jié)炎具有良好的效果。Kim等[18]對(duì)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎予以連續(xù)5周的關(guān)節(jié)腔注射HA治療發(fā)現(xiàn)其對(duì)肩周疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍效果肯定, 維持時(shí)間長(zhǎng), 不良反應(yīng)輕且少。另外HA在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2012年版)指南建議HA治療骨關(guān)節(jié)炎的用法為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不能注入軟組織內(nèi)，正確的關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)，保證藥物注射入關(guān)節(jié)腔尤為重要[12]。鑒于HA減輕關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均有確切療效及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射要求，本研究對(duì)觀察組患者施行HA治療，并在超聲定位下將HA精準(zhǔn)注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，符合HA的臨床應(yīng)用要求，精準(zhǔn)注射亦是本研究的優(yōu)點(diǎn)。通過兩組間對(duì)比研究，其在治療4周、治療結(jié)束后8周隨訪節(jié)點(diǎn)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在減輕疼痛、改善睡眠及提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等方面均優(yōu)于對(duì)照組，其可能原因?yàn)椋阂皇怯捎贖A具有抗炎作用，抑制了滑膜上PGE2等疼痛介質(zhì)釋放，可增強(qiáng)曲安奈德鎮(zhèn)痛作用，兩者藥物相互協(xié)同，覆蓋和鈍化疼痛，進(jìn)一步減輕了疼痛程度，并有效地延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間。二是HA作為一種高分子粘多糖,具有吸收時(shí)間長(zhǎng)、潤(rùn)滑等特點(diǎn),可使成纖維細(xì)胞刺激因子的釋放減少, 起到促進(jìn)創(chuàng)口組織修復(fù)、改善軟骨代謝、減輕關(guān)節(jié)黏連作用，從而有效地改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。本研究亦可發(fā)現(xiàn)，在治療2周的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行觀察，2組患者之間的治療效果并無(wú)表現(xiàn)出差異性，其可能原因?yàn)椋篐A與曲安奈德之間的協(xié)同作用尚未達(dá)到最強(qiáng)，不足以表現(xiàn)出2組患者治療效果之間的差異性；另外，可能與HA注射需連續(xù)注射3～5次(每周1次)，尚能達(dá)到最佳治療效果有關(guān)[12]，此時(shí)尚不足以體現(xiàn)出HA的最佳治療效果。

疼痛可以干擾人們正常的生理和心理活動(dòng), 影響睡眠；而睡眠障礙又可以使機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性發(fā)生改變，二者相互作用，相互影響。馮晶等[19]在《睡眠障礙與疼痛》一文中曾介紹到睡眠障礙與患者夜間外周關(guān)節(jié)的疼痛有一定關(guān)系。Hagiwara 等[20]通過對(duì)日本宮城縣大地震后1454幸存者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，主觀肩痛與睡眠障礙存在相關(guān)性，但與心理困擾無(wú)明顯相關(guān)性。本研究在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者治療過程中就睡眠質(zhì)量與疼痛的相關(guān)性進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，VAS疼痛緩解程度與PSQI睡眠質(zhì)量的改善呈正相關(guān)，亦同樣有效地證明了疼痛與睡眠的相關(guān)性。

綜上所述，曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療能有效減輕粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者的疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高睡眠質(zhì)量，其療效優(yōu)于單一曲安奈德注射治療；對(duì)疼痛有效的管理，可對(duì)睡眠質(zhì)量的提高起到積極作用；同時(shí)超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射技術(shù)優(yōu)異，值得臨床推廣。但本研究仍有不足之處：一是臨床觀察時(shí)間尚短，缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪并進(jìn)行療效對(duì)比，未來(lái)在臨床工作之中需進(jìn)一步觀察明確；二是觀察病例數(shù)尚少，日后可進(jìn)行更大樣本的臨床研究；三是患者主觀自行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間與強(qiáng)度等治療劑量屬于不可控因素，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。