陳沖，孫善斌，郝盼富，孫曉麗，李延菊，田浩文，馬利娜

腦卒中是臨床上常見的疾病之一，是由于血管性原因引起的一種非外傷性腦局部血液循環(huán)障礙，出現局灶性神經損害的疾病，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率及再發(fā)率高的特點[1]。大部分患者經過治療后，會遺留各種功能障礙，其中下肢運動功能障礙對患者的日常生活影響較大，給患者、家庭及社會帶來沉重負擔。因此，最大限度地改善下肢功能，是我們臨床康復的一個主要目的。對于腦卒中偏癱患者，臨床主要采取傳統(tǒng)醫(yī)學與現代康復醫(yī)學相結合的方式來改善其運動功能，提高其自理能力[2]。中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療腦卒中后運動功能障礙有獨特的優(yōu)勢，在臨床中取得了良好的治療效果。神經干刺激療法發(fā)展于上世紀60年代，該療法是將傳統(tǒng)針灸學與現代醫(yī)學相結合，通過針刺周圍神經干而達到治療疾病的一種針刺療法[3]，目前在腦卒中患者的臨床治療中運用越來越多，并取得了很好的效果。本文選取56例腦卒中恢復期患者，開展關于神經干刺激療法聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者下肢運動功能影響的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月～2017年6月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院三病區(qū)住院的腦卒中患者56例。中醫(yī)診斷標準：依據國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準》(1996年)[4]；西醫(yī)診斷標準：依據全國第四次腦血管病會議制訂《各類腦血管疾病診斷要點》(1995年)[5]。納入標準：年齡36～78歲，病程10～30d；符合以上診斷標準，顱腦MRI和/或CT明確診斷，且為第一次發(fā)??；神志清楚，理解能力正常，可在醫(yī)護人員指導下完成問卷調查及功能評定；發(fā)病后有一側偏癱；改良Ashworth分級0～1級；知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：神志不清，無法根據醫(yī)護人員指導開展康復訓練者；配合度不高或不遵醫(yī)囑者；有精神病、癲癇病史者；存在肝臟、腎臟、心臟等臟器衰竭者。將56名患者隨機分成對照組與觀察組，每組28例。2組在性別、年齡、卒中性質等方面無明顯差異，具有可比性，見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 方法 2組均予以一般的基礎藥物療法及康復訓練。一般的基礎藥物療法：根據腦卒中類型選擇相應的治療方案，包括抗血小板聚集、營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、降壓、降糖等藥物治療。常規(guī)康復訓練：①上肢康復訓練：將雙手握緊，盡量外展拇指，充分前伸雙臂，確保肘伸臂挺。囑咐以健側手對患側上肢拉動，展開被動訓練，訓練之后適當按摩患肢。②腰部康復鍛煉：并攏雙足并靠攏雙膝，膝關節(jié)屈曲為90°，盡量將腰部上挺并盡量抬高身體。③下肢康復訓練：健側下肢輔助患側下肢做上抬動作，盡量能使患肢離開床面。④翻身練習：將上肢向前舉起并合握雙手，和身體保持90°。翻身中注意，左翻時確保左下肢在上方，右翻時確保右下肢在上方。⑤平衡功能訓練：利用平衡杠、平衡板等進行平衡練習等。⑥步行訓練：進行步態(tài)及平地行走等。上述康復鍛煉每日2次，5遍/次，6d/周，持續(xù)4周。對照組采取常規(guī)針刺治療：參考梁繁榮主編的《針灸學》教材[6]：取穴，頭面部取百會、太陽(雙)、風池(雙)、水溝；上肢取患側肩髃、合谷、曲池、外關等；下肢取患側環(huán)跳、伏兔、陽陵泉、解溪、昆侖等。操作，75%酒精常規(guī)消毒后，采用蘇州產天協(xié)牌一次性針灸針(0.30mm×50mm，0.30mm×75mm)，以“實則瀉之，虛則補之”為原則，對各穴位施以補瀉手法，使局部出現酸麻脹痛的“得氣”感后留針30 min，10min行針一次。療程，1次/d，6次/周，持續(xù)4周。觀察組在以上治療基礎上另外采取神經干刺激療法：參考屈勇主編的《實用神經干電刺激療法》[3]：根據穴位與人體解剖的關系，選取神經在體表的投影點(穴位)，具體取穴：上肢穴位：手太陰經橈神經刺激點位于尺澤，手厥陰經正中神經刺激點位于內關，手少陰經臂叢神經刺激點位于極泉下1～2寸，手太陽經尺神經刺激點位于小海。下肢穴位：足太陽膀胱經脛神經刺激點位于委中、三陰交、太溪穴，足陽明胃經腓深神經刺激點位于足三里穴。操作：針刺前消毒同對照組，按照所選各刺激點肌肉豐厚程度選取合適長度的針灸針(0.30mm×50mm，0.30mm×75mm)，使用提插捻轉法，直至出現患側肢體抽動，以產生3次肢體抽動為宜，后把針體提離神經干，留針30min。③療程：1次/d，6次/周，持續(xù)4周。

1.3 評定標準 分別于治療前和治療4周后進行以下評定。①Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)下肢部分[7]：評估下肢運動功能，包含屈/伸肌的共同運動等17個子項。每個項目都分為0～2分3個級別，共34分。得分越高，提示患者下肢運動功能越好。②Fugl-Meyer平衡量表(Fugl-Meyer balance scale,FBS)：評估平衡協(xié)調能力，共計7個子項，包含無支撐/支撐坐位、無支撐/支撐站位、健側/患側展翅反應等。每個項目都分為0～2分3個級別進行記分，共14分。得分越高，提示患者平衡功能越好。③改良Barthel指數(Modified Barthel index，MBI)評定量表[8]：評估ADL能力，共10個方面，包含洗漱、轉移、步行等，共100分。大于60分提示患者生活基本自理，60～40分者生活需要幫助，40～20分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助。

2 結果

治療4周后，2組FMA下肢部分評分、FBS、MBI評分均較治療前顯著增加(均P<0.05)，觀察組各項評分更高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FMA下肢部分評分、FBS及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中患者常出現各種功能障礙，以肢體運動功能障礙多見。因恢復緩慢，有些患者面對肢體功能障礙表現，心理常出現很大壓力并喪失康復的信心[9]。下肢的主要作用是負重和行走，所以下肢運動功能的恢復影響患者的平衡及步行等能力，因此盡快恢復腦卒中患者的下肢運動功能非常重要[10]。

目前西醫(yī)對腦卒中恢復期患者主要實施藥物治療與早期康復訓練，康復訓練療法的基礎是神經可塑性理論[11-12]。通過康復訓練，患者神經肌肉可得到刺激，機體運動更為協(xié)調，且各方面肌肉反射均可得到調動，能避免肌肉張力異常增加問題，促使機體中各部位協(xié)調控制能力增強，逐漸促使肢體功能恢復正常[13]。傳統(tǒng)醫(yī)學方面，腦卒中即中醫(yī)的"中風"，中醫(yī)認為這一疾病是氣血不和、經絡不通之病，其中痰、瘀、火、風為標，臟腑精氣虧損為本，故在治療中常采取調和氣血、舒筋活絡之法[14]。傳統(tǒng)針灸治療時，所選穴位符合"治痿獨取陽明"、"風取三陽"的思路[15]，主穴為手足之陽明穴，同時輔以少陽、太陽等穴位。研究表明，初期針灸能夠有效改善腦循環(huán)，促進肢體功能的恢復,提高ADL能力，改善生存質量[16]。

神經干刺激療法是一種特殊類型的針刺療法，是根據穴位與解剖結構的關系、周圍神經的支配關系、神經系統(tǒng)內部的間接聯(lián)系等選取刺激點，使用傳統(tǒng)針刺手法，通過調節(jié)神經系統(tǒng)而實現相應的治療作用[17-19]。通過針刺神經干刺激點，引起該神經支配的肌肉收縮，產生相應的動作，進而改善肢體運動功能。由于針剌療效與針感有密切的聯(lián)系，而針刺神經干刺激量大，能獲得更好的針感，療效更加理想[20]。本文選取的穴位均位于神經在體表的投影點及其附近，基本涵蓋了上下肢的主要神經，包括臂叢神經、正中神經、脛神經等。大量研究表明，神經干刺激療法不僅能治療腦卒中軟癱期患者，對腦卒中后肌張力增高的患者亦可以降低肌張力，改善痙攣狀態(tài)，促進患者運動功能的恢復?，F代研究證明，通過對神經干的刺激，增強了周圍神經到中樞神經系統(tǒng)的傳導能力，加速了從大腦到周圍神經通路的恢復，而且還能增強肌肉收縮力并防止肌肉萎縮[21]。蘇利梅[22]將92例腦卒中后軟癱期患者隨機分為2組，治療組采取神經干刺激療法，對照組采取傳統(tǒng)針刺療法，療程結束后評價患者肢體運動功能及ADL能力的改善程度，結果發(fā)現對腦卒中后軟癱期患者采取神經干刺激療法治療效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方法。吳勇[23]發(fā)現針刺神經干上的刺激點，可以對抗偏癱痙攣狀態(tài)，增強拮抗肌的肌力，從而緩解痙攣狀態(tài)，促使正確運動形式姿勢和控制力的恢復。熊晶晶等[24]通過治療腦卒中后肢體痙攣30例患者，發(fā)現神經干刺激療法能夠緩解患者肌張力，增加患者肌力，提高患者生活自理能力和社會適應能力。

本研究結果顯示，治療4周后，觀察組的下肢運動功能、平衡能力及ADL能力的改善程度明顯高于對照組，可見觀察組治療方案更為理想。說明與傳統(tǒng)針刺療法相比，神經干刺激療法對腦卒中恢復期患者下肢運動功能障礙的康復有更好的療效，配合現代康復治療，能加速康復進程，增強療效，提高患者的生活自理能力，改善生活質量，治療價值更顯著，值得在臨床上推廣。本研究選取患者數量較少，后期可加大樣本量，開展更長久的臨床研究，以進一步驗證療效，同時積極與相關基礎科研實驗室合作，開展治療機制等基礎研究，以獲得更全面的證據。