吳紫娟，熊淑英，楊曉莉

腦癱(cerebral palsy，CP)是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦組織遭受非進(jìn)行性損傷，并由此導(dǎo)致持續(xù)存在的運動、姿勢發(fā)育障礙，活動受限等中樞神經(jīng)受損癥狀。患兒可伴有感覺、認(rèn)知、交流、行為異常、癲癇及繼發(fā)骨骼肌問題[1]。目前，國內(nèi)外尚缺乏完全治愈腦癱的有效手段，臨床治療多以抗癲癇、降低肌張力及緩解癥狀為主，往往難以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。近年來，康復(fù)訓(xùn)練逐漸應(yīng)用與CP的臨床治療，可在一定程度上緩解患兒的畸形程度，提高生活自理能力[2-3]；針灸具有安全性好、副作用小、療效確切等優(yōu)勢，目前已成為小兒CP主流的治療手段之一[4]。本研究自2016年1月起將頭針和康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用與腦癱的治療，旨在探討頭針配合康復(fù)訓(xùn)練對腦癱患兒運動功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年1月在我院進(jìn)行康復(fù)治療的CP患兒106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡1～10歲；存在運動功能障礙；患兒依從性好，能夠按照本研究全程治療；患兒監(jiān)護(hù)人同意參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦腫瘤、外傷、炎癥等其它疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇；合并先天性心臟病或肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。粐?yán)重智力障礙或癲癇頻繁發(fā)作；不能完成本研究全程治療。將患者按照數(shù)字隨機表法分為2組，每組53例。①治療組：男29例，女24例；年齡1～8歲，平均(5.14±1.7)歲；體質(zhì)量9.5～26.8kg，平均(16.6±3.1)kg；病程3～19個月，平均(7.4±2.2)個月；疾病分型：痙攣型24例，不隨意運動型10例，共濟(jì)失調(diào)型8例，肌張力低下型6例，混合型5例。②對照組：男26例，女27例；年齡1～7歲，平均(4.9±1.8)歲，體質(zhì)量9.2～25.7kg，平均(16.2±2.9)kg；病程2～17個月，平均(7.1±1.9)個月；疾病分型：痙攣型26例，不隨意運動型8例，共濟(jì)失調(diào)型7例，肌張力低下型7例，混合型5例。2組上述基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組接受平衡和步態(tài)訓(xùn)練、肌力增強訓(xùn)練、被動牽拉關(guān)節(jié)活動等肢體康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患兒各自的具體情況制定不同的訓(xùn)練方案，在Bobath和Rood 治療理論指導(dǎo)下，進(jìn)行肢體的主動、被動運動和抗阻力訓(xùn)練，采用抑制性手法干預(yù)患兒的異常運動模式和姿勢，應(yīng)用促通手法增強患兒的抗重能力，糾正軀體靜態(tài)和動態(tài)平衡，肢體訓(xùn)練應(yīng)由易到難，循序漸進(jìn)的進(jìn)行，避免運動量過度造成損傷。治療組在肢體康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行頭針治療，穴位選擇頂顳前斜線、頂顳后斜線、百會、顳三針、腦三針、智三針，針具采用華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，規(guī)格：0.3mm×25mm)，無菌棉球消毒皮膚，針灸針快速刺入頭皮(角度與頭皮表面呈30°)，針尖位置突破帽狀腱膜，到達(dá)帽狀腱膜下層時，平行于頭皮捻轉(zhuǎn)進(jìn)針20mm左右，以平補平瀉為主，得氣后留針30min。上述治療均每日1次，每周治療6次，共治療12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①粗大運動功能量表(Gross motor function scale，GMFM-88)[6]：GMFM-88量表包括5個功能區(qū)(A區(qū)為臥位和翻身，B區(qū)為坐，C區(qū)為跪和爬，D區(qū)為站立運動，E區(qū)為走、跑)共88個項目，每個項目根據(jù)完成情況評0～3分。本研究觀察2組B、D、E區(qū)評分變化情況。②肌張力測定：用改良Ashworth量表測定下肢內(nèi)收肌、腘繩肌和腓腸肌肌張力評分[7]，評定等級的0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別評1、2、3、4、5、6 分。③腦血流情況：應(yīng)用經(jīng)顱多普勒測定2組患兒大腦中動脈收縮期血流速度和搏動指數(shù)。④實驗室檢查：治療前后采集2組患兒空腹靜脈血2ml，靜置1h后以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min，分離血清置于-80℃冰箱內(nèi)待測，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor，BDNF)和胰島素樣生長因子(Insulin-like growth factor，IGF)-1水平。

2 結(jié)果

2.1 粗大運動功能評分 治療后，2組粗大運動功能B、D、E區(qū)評分均較治療前顯著增加(P<0.01)，與對照組比較，治療組各區(qū)評分均顯著增加(P<0.01)，見表1。

表1 2組治療前后粗大運動功能評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.2 肌張力比較 治療后，2組內(nèi)收肌、腘繩肌、腓腸肌肌張力均較治療前明顯降低(P<0.01)，治療后治療組與對照組比較，腘繩肌、腓腸肌張力顯著降低(P<0.01)，內(nèi)收肌張力差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后內(nèi)收肌、腘繩肌和腓腸肌肌張力比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.3 大腦中動脈血流速度和搏動指數(shù) 治療后2組大腦中動脈血流速度升高(P<0.05，0.01)，搏動指數(shù)降低(P<0.01)，治療組變化更為明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，0.01)，見表3。

表3 2組大腦中動脈血流速度和搏動指數(shù)治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.4 2組血清IGF-1、BDNF水平比較 治療后，2組血清IGF-1、BDNF水平均較治療前顯著升高(P<0.05，0.01)，治療組更高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組血清IGF-1、BDNF水平治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.01

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒腦癱屬 "五軟"、"癡呆"等范疇，小兒形氣未充，加之先天稟賦不足，如存在后天氣血虛弱，則容易導(dǎo)致精血不充，難以濡養(yǎng)髓海，髓海失養(yǎng)則無以溫煦臟腑、濡養(yǎng)骨胳而發(fā)病[8]，針灸是中醫(yī)學(xué)特色治療方法之一，近年來在小兒CP的治療中逐漸推廣應(yīng)用。頭為元神、精明之府，經(jīng)絡(luò)分布密集，頭針通過刺激穴位和反射區(qū)，可疏經(jīng)通絡(luò)，推動氣血運行，進(jìn)而濡養(yǎng)髓海。百會為督脈之穴，針刺該穴可激發(fā)陽氣，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)督脈、充實髓海；頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳三針、腦三針、智三針具有調(diào)和陰陽、運行氣血、通經(jīng)活絡(luò)功效，從而發(fā)揮振奮陽氣、醒腦開竅的治療作用[9]。頭針療法取穴均位于頭皮，充分體現(xiàn)了腧穴的近治作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺頭部特定穴位有利于增加大腦皮層相應(yīng)區(qū)域血流量，從而改善該區(qū)域神經(jīng)元和神經(jīng)纖維的血液、氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，增加神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝，有利于修復(fù)或激活受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的再生，重建其生理功能，從而使大腦皮層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)趨向完善[10]。動物實驗表明，對腦缺血大鼠進(jìn)行頭皮針刺激，可增加腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子的含量，并可修復(fù)功能低下的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維，受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能趨向完善[11]。

本研究對治療組采用頭針配合康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過12周的治療，發(fā)現(xiàn)粗大運動功能評分和下肢肌群的肌張力均較對照組明顯改善，表明頭針聯(lián)合肢體康復(fù)訓(xùn)練激發(fā)了受損神經(jīng)細(xì)胞的代償能力，糾正了病理狀態(tài)下的異常運動模式，建立起健康的、正常的運動模式，進(jìn)而降低了下肢肌肉張力，改善了粗大運動功能。血流速度和搏動指數(shù)是評價腦動脈血流狀態(tài)和腦組織血流灌注的常用指標(biāo)[12]，IGF-1是一種多肽類激素，可介導(dǎo)促進(jìn)骨胳、肌肉生長、脂肪分解等生長激素的大部分生物學(xué)作用[13]，是胎兒后期及出生后早期生長發(fā)育的主要調(diào)節(jié)因子。也是反映兒童腦損傷程度的重要的生化指標(biāo)[14]。姜源淵等[15]的研究發(fā)現(xiàn)1～4歲腦癱患兒血清中生長激素、IGF-1水平低下，且運動和認(rèn)知功能損傷嚴(yán)重患兒IGF-1的分泌水平明顯降低；吳至鳳等[16]的研究發(fā)現(xiàn)腦癱伴發(fā)育遲緩、粗大運動功能障礙患兒存在GH /IGF-1 軸受損，并認(rèn)為GH、IGF-1水平低下腦癱患兒運動和認(rèn)知功能障礙的重要原因。BDNF是機體內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子家族的重要組成部分，與神經(jīng)元的增殖、分化和可塑性有密切的關(guān)系，可通過促進(jìn)神經(jīng)元的分化和再生修復(fù)損傷的神經(jīng)元[17]。國外研究發(fā)現(xiàn)BDNF等神經(jīng)營養(yǎng)因子可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的效能，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使處于靜息狀態(tài)的神經(jīng)突觸轉(zhuǎn)化為有功能的突觸，進(jìn)而建立有效的突觸連接，并分化為多種神經(jīng)細(xì)胞，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞[18-19]，從而改善運動功能。本研究發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后治療組大腦中動脈血流速度增快，搏動指數(shù)降低，血清IGF-1、BDNF均顯著升高，且各項指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，表明頭針聯(lián)合肢體康復(fù)訓(xùn)練增加腦癱患兒腦血流的流速、改善了高阻抗?fàn)顟B(tài)，從而增加了腦組織血流灌注，并上調(diào)了血清IGF-1、BDNF水平，有利于損傷后神經(jīng)元的再生，促進(jìn)了腦組織修復(fù)，改善了CP患兒的運動功能。

綜上所述，頭針配合康復(fù)訓(xùn)練可增加腦組織血液灌注，促進(jìn)損傷后腦組織修復(fù)，降低肌肉張力，改善CP患兒運動功能，治療小兒CP效果顯著，有利于提高患兒的生活治療，但其具體治療機制尚有待于進(jìn)一步探討。