黃生輝，李 軼，楊愛萍

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

近年來，剖宮產(chǎn)（caesarean section，CS）率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，CS 不僅可以降低圍產(chǎn)期嬰兒發(fā)病率和死亡率，還可以減輕產(chǎn)婦痛苦，減少并發(fā)癥。但術(shù)后疼痛作為一種不良刺激，可引起產(chǎn)婦焦慮和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，也與產(chǎn)后抑郁具有相關(guān)性[1]。有報道證實，CS 術(shù)后患者免疫功能會發(fā)生一過性下降，過度應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，使細(xì)胞免疫和體液免疫受到抑制[2-3]。安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于幫助產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)（包括哺乳、母嬰交流）起著至關(guān)重要的作用，同時也可有效減輕術(shù)后免疫功能抑制。

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是近年來開展的一項新型麻醉技術(shù)，針對腹部區(qū)域組織已有較多臨床研究證實TAP 阻滯能進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛并明顯減少術(shù)后阿片類藥物的使用[4-6]。區(qū)域阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方式之一，在可視化技術(shù)的推動下，因其安全性及有效性較高日漸顯示出獨特的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，有研究表明區(qū)域阻滯可明顯減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者圍術(shù)期免疫功能抑制，延緩腫瘤患者復(fù)發(fā)。

關(guān)于超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯對CS 患者術(shù)后免疫功能的影響，目前尚未見報道，我們設(shè)計隨機(jī)對照實驗，觀察該鎮(zhèn)痛方法對CS 患者的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016 年1—12 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科行CS 的患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為TAP 阻滯組（A 組）、局麻藥（LA）浸潤組（B 組）及對照組（C 組），每組40 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能障礙；有術(shù)前疼痛史并接受過鎮(zhèn)痛藥物治療；既往有腹部手術(shù)史；合并免疫系統(tǒng)疾?。荒δ苷系K；有局麻藥過敏史；語言溝通障礙。告知產(chǎn)婦實驗?zāi)康?、方法等，產(chǎn)婦簽署知情同意書。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前均不用藥，進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測血壓和血氧飽和度，面罩給氧2～3 L/min。取左側(cè)臥位，在腰3 至腰4（L3～L4）間隙穿刺，以0.75%羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml 行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（SA），控制感覺平面于胸6 至胸8 水平（T6～T8），術(shù)中不用其他鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)均采用橫切口。

1.3 研究方法

A 組：傷口縫合后以側(cè)入路（腋前線）在超聲引導(dǎo)（USG）下行雙側(cè)TAP 阻滯。Sonosite 超聲儀的5～15 MHz 高頻線陣探頭在右側(cè)髂前上棘和肋緣連線中點處垂直腋前線掃查，找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自探頭外側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，注入0.5%羅哌卡因15 ml。對側(cè)采用相同的技術(shù)和藥物由同一麻醉醫(yī)生操作。B 組在手術(shù)結(jié)束、皮膚縫合完畢后，以0.5%羅哌卡因20 ml 行切口周圍皮下浸潤。C 組不做切口周圍處理。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予不同劑量的舒芬太尼靜脈緩慢滴注。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般情況：年齡、身高、體重指數(shù)（BMI）等。

（2）麻醉時間（麻醉開始到手術(shù)結(jié)束的時間）、手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束時麻醉感覺平面。

（3）數(shù)字分級法疼痛評分（NRS 評分）：記錄術(shù)后2、4、8、12、24、36 小時NRS 評分（0：無痛，10：難以忍受的劇痛，0～5 分為鎮(zhèn)痛滿意）。NRS 評分≥5 分時緩慢靜推舒芬太尼（0.1 μg/kg）。記錄各組給藥例數(shù)和首次給藥時間。

（4）分別于麻醉前（T0），術(shù)后2（T1）、12（T4）、24（T5）及36（T6）小時抽取患者外周靜脈血3 ml。取1 ml 置于EDTA 抗凝管，采用流式細(xì)胞儀（BD 公司，美國）檢測CD3+、CD4+、CD8+ 及NK 細(xì)胞水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般情況及術(shù)后情況比較

3 組一般情況比較無顯著性差異（P＞0.05，見表1），麻醉時間、手術(shù)結(jié)束時麻醉感覺平面無顯著性差異（P＞0.05，見表2）。

表1 3 組一般情況比較

表2 3 組麻醉時間及術(shù)后舒芬使用情況比較（x±s）

2.2 3 組追加舒芬太尼的例數(shù)和首次給藥時間比較

使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛后額外追加劑量的例數(shù)3 組組間比較具有顯著性差異（P＜0.05），術(shù)后首次使用舒芬太尼時間A 組和B 組明顯晚于C 組（P＜0.05，見表2）。

2.3 3 組NRS 評分比較

3 組術(shù)后2 小時NRS 評分無顯著性差異（P＞0.05），考慮與麻醉平面尚未完全消失有關(guān)；A 組、B 組術(shù)后4、8 小時NRS 評分顯著低于C 組（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯和局麻藥浸潤麻醉對于CS 術(shù)后患者均可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；A 組術(shù)后12、24小時NRS 評分顯著低于B 組、C 組，而后兩者之間無顯著性差異（P＞0.05），提示超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯作用時間更長；3 組術(shù)后36 小時NRS 評分無顯著性差異（見表3）。

表3 3 組NRS 評分比較（x±s，分）

2.4 3 組免疫指標(biāo)的比較

麻醉后，3 組CD3+呈下降趨勢，T6時開始回升，T0、T1時3組間無顯著性差異（P＞0.05），T4、T5、T6時A 組顯著高于C 組，T5時A 組顯著高于B、C 組（P＜0.05）。麻醉后3 組CD4+均呈下降趨勢，T6時回升，3 組間T0、T1、T4時無顯著性差異（P＞0.05），A組在T5、T6時顯著高于B、C 組（P＜0.05），B 組顯著高于C 組（P＜0.05）。麻醉后3 組CD4+/CD8+均下降，T0、T1時無顯著性差異（P＞0.05），T6時開始升高，A 組于T4、T5、T6時顯著高于C 組（P＜0.05）。麻醉后3 組NK 細(xì)胞均呈下降趨勢，T6時開始回升，T0時無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后4 個時點A 組均顯著高于B組和C 組（P＜0.05），T4、T5、T6時B 組顯著高于C 組（P＜0.05，見表4）。3 組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 3 組免疫指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及麻醉均可使機(jī)體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而使內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，免疫功能受到抑制，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響[3]，而術(shù)后機(jī)體免疫功能狀態(tài)與術(shù)后感染、并發(fā)癥發(fā)生等密切相關(guān)，對于CS 術(shù)后患者，除了影響自身恢復(fù)，使其產(chǎn)生不良情緒外，也會影響新生兒。因此，尋找鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，且對機(jī)體免疫功能影響較輕微的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式具有重要的臨床意義。

3.1 超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可能機(jī)制

TAP 阻滯近年來被逐漸應(yīng)用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。隨著可視化技術(shù)的飛速發(fā)展與普及，超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯因定位準(zhǔn)確、易操作、安全性高、無須特殊護(hù)理等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于CS 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究表明，TAP 阻滯可以有效緩解CS 術(shù)后疼痛，明顯減少術(shù)后24 小時阿片類藥物用量[7]。本研究中，超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯效果與前人研究基本一致，且鎮(zhèn)痛時效明顯優(yōu)于切口局部浸潤麻醉。可能的機(jī)制包括TAP 阻滯區(qū)域血管分布稀少LA 降解緩慢，作用時間延長；TAP 阻滯區(qū)域軀體疼痛神經(jīng)纖維占主導(dǎo)，而軀體疼為CS 術(shù)后疼痛的主要原因[8-10]。

3.2 TAP 阻滯對術(shù)后患者細(xì)胞免疫的影響

術(shù)后免疫抑制與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及下丘腦—垂體—腎上腺軸有關(guān)。免疫應(yīng)答過程十分復(fù)雜，其中細(xì)胞免疫占主導(dǎo)地位，細(xì)胞免疫中起主要作用的是T 淋巴細(xì)胞亞群。T 淋巴細(xì)胞亞群中，CD3+代表細(xì)胞免疫總體水平，當(dāng)CD3+減少時，免疫功能也會下降。CD4+為輔助T 細(xì)胞，輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，并激活其他細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。CD4+/CD8+是反映機(jī)體免疫平衡狀況最敏感的指標(biāo)，正常情況下該比值相對恒定，比值降低甚至倒置是細(xì)胞免疫功能抑制的表現(xiàn)。NK 細(xì)胞具有非特異性殺傷靶細(xì)胞的功能，對T 淋巴細(xì)胞、B 細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞等均發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，通過釋放淋巴因子對機(jī)體免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。

本研究中，3 組患者麻醉方式、手術(shù)方式和手術(shù)時間無顯著性差異，術(shù)后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均較術(shù)前下降，麻醉和手術(shù)刺激對免疫細(xì)胞功能的抑制是主要原因；術(shù)后3組各時段CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+的變化趨勢，在一定程度上反映了TAP 阻滯緩解了圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能的抑制，且TAP 阻滯的效果優(yōu)于傷口周圍LA 局部浸潤；NK 細(xì)胞的變化趨勢與其他免疫細(xì)胞相似。

TAP 阻滯對于術(shù)后患者細(xì)胞免疫功能的影響有以下幾方面：（1）有效緩解術(shù)后疼痛，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[11-12]，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛對免疫功能的抑制；（2）TAP 阻滯可明顯減少患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少阿片類藥物對免疫功能的影響；（3）TAP 阻滯可以通過緩解術(shù)后疼痛降低免疫抑制程度，局麻藥可以抑制多種免疫細(xì)胞功能，如抑制粒細(xì)胞趨化、黏附、吞噬，抑制NK 細(xì)胞活性以及呼吸囊爆發(fā)等[13]，可能是術(shù)后TAP阻滯組和LA 浸潤組T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞水平下降的原因之一。

本研究有一定局限性。由于手術(shù)結(jié)束后行超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯時腰麻效果尚未完全消退，對術(shù)后疼痛評分會產(chǎn)生一定干擾，因此，我們對納入病例使用相同穿刺點和局麻藥，記錄麻醉時間、手術(shù)時間和手術(shù)結(jié)束時麻醉感覺平面，以減少研究差異，但仍有不完備之處。另外，盡管實驗組采取積極的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，但術(shù)后免疫細(xì)胞水平仍呈進(jìn)行性下降趨勢，為順應(yīng)術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）潮流，臨床麻醉應(yīng)遵循多模式鎮(zhèn)痛（multimodal approach）理念。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者，可有效緩解術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后免疫功能抑制。