盧增停，陳麗敏，何綺桃

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

在臨床麻醉及急危重患者搶救中，頸內(nèi)靜脈是建立患者中心靜脈通路最常選擇的途徑。臨床上依據(jù)患者頸部解剖標志定位引導的頸內(nèi)靜脈盲穿置管術(shù)，常易引起機械性損傷相關(guān)穿刺置管并發(fā)癥，如出血、血腫、誤穿動脈、氣胸和周圍神經(jīng)損傷等[1-4]。肥胖患者頸部大量脂肪堆積，短粗肥厚，頭頸部解剖定位標志不清，頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為困難。研究[5-6]表明，超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)應用于肥胖患者可縮短穿刺置管時間，降低穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高穿刺置管成功率。常用的超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法一般分為短軸平面法和長軸平面法兩種。與長軸平面法相比較，短軸平面法具有定位快速、方法簡單的特點[7]。對于頸部較短或者肥胖的患者，應用長軸平面法穿刺操作會受到一定的限制[8-9]。2012年DILISIO等[10]報道了一種新穎的超聲引導平面方法-斜軸平面法，該法結(jié)合了長軸平面法和短軸平面法的優(yōu)點，引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管，既可良好地顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰位置關(guān)系，又可跟蹤顯示穿刺針從進入皮膚到進入血管的全過程。目前，我國肥胖者已接近1億。在成人中，肥胖患者約占20.0%，而腹腔鏡手術(shù)已在臨床中廣泛開展，接受腹腔鏡手術(shù)麻醉的肥胖患者日益增多。本研究擬探討斜軸平面法超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管在肥胖患者腹腔鏡手術(shù)麻醉中的臨床應用效果，并與短軸平面法作比較，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有手術(shù)患者及其授權(quán)家屬均已簽署了麻醉知情同意書。選擇擬行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的擇期腹腔鏡手術(shù)患者120例，美國麻醉師協(xié)會評級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ或Ⅲ級，男72例，女48例，年齡18～75歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2。排除標準：無法平臥、凝血功能障礙（凝血酶原時間延長超過5 s）、穿刺部位為外科手術(shù)區(qū)、穿刺部位有創(chuàng)傷或感染、有頸部及頸椎手術(shù)史和頸內(nèi)靜脈穿刺置管史的患者。120例入選病例按隨機數(shù)字表法分為斜軸平面法組（O組）和短軸平面法組（S組），每組60例。兩組患者的年齡、性別和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者入室常規(guī)行心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血 壓（blood pressure，BP）、平 均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、有創(chuàng)動脈血壓（invasive arterial blood pressure，IBP）和Narcotrend指數(shù)（narcotrend index，NI）監(jiān)測，全身麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1.50 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min后行氣管內(nèi)插管。機械通氣：潮氣量（tidal volume，VT）8～10 ml/kg，通氣頻率（respiratory rate，RR）10～15次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、吸入氧濃度60%～75%。麻醉及肌松維持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、鹽酸瑞芬太尼0.10～0.30μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨2～5 mg。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups

1.3 研究方法

氣管插管全身麻醉后施行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)?；颊呷フ砥脚P，頭部稍后仰和向左偏30°。頸部術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪無菌孔巾后，使用裝有適量耦合劑的帶無菌超聲探頭保護套膜的SonoSite彩色超聲系統(tǒng)（型號：NanoMaxx，索諾聲公司，美國）定位（高頻探頭，頻率6～13 MHz）。S組采用短軸平面法，將高頻探頭中點標記橫向置于患者甲狀軟骨右外側(cè)，移動高頻探頭確定頸內(nèi)靜脈及頸總動脈（短軸切面），并使頸內(nèi)靜脈位于探頭中點，于探頭中點外側(cè)約0.5～1.0 cm處，采用平面外技術(shù)持穿刺針與水平面呈45°進針。邊進針邊回抽保持負壓，見暗紅色血液回抽通暢后，置入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲置入擴張器擴皮后，沿導引鋼絲置入中心靜脈導管。O組采用斜軸平面法，先使用S組短軸平面法，將高頻探頭中點標記橫向置于患者甲狀軟骨右外側(cè)，獲得頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的短軸切面圖像（圖1），并使頸內(nèi)靜脈位于探頭中點，然后將高頻探頭逆時針旋轉(zhuǎn)60°[8-9]，獲得頸內(nèi)靜脈的斜軸平面圖像（圖2），可同時見到頸內(nèi)靜脈和頸總動脈。在高頻探頭遠心端的正中央0.5～1.0 cm處入針，采用平面內(nèi)技術(shù)持穿刺針與水平面呈45°進針（圖3）。余操作步驟同S組。兩組均在穿刺置管成功后，在穿刺點附近將中心靜脈導管以縫線固定在皮膚上，用無菌3M貼膜覆蓋再固定。兩組患者均由同一名熟練掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)的資深麻醉科主治醫(yī)師實施操作。

1.4 觀察指標

記錄兩組刺入目標血管時間、總穿刺置管時間（消毒至置管完畢）、穿刺點數(shù)目、改變進針方向次數(shù)、首次穿刺成功率、總成功率和穿刺置管并發(fā)癥（誤穿動脈、血胸和氣胸等）。

圖1 短軸平面Fig.1 Short axis plane

圖2 斜軸平面Fig.2 Oblique axis plane

圖3 在斜軸平面上行頸內(nèi)靜脈穿刺Fig.3 An internal jugular vein puncture was performed in the oblique plane

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比 較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（QL，QU）］表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。與S組比較，O組刺入目標血管時間、總穿刺置管時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均成功穿刺，兩組首次穿刺成功率和總成功率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者穿刺點數(shù)目均為1個，兩組穿刺點數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。O組患者改變進針方向次數(shù)明顯少于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。誤穿動脈O組0例，S組3例，誤穿動脈發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組均未發(fā)生血胸和氣胸等并發(fā)癥。

表2 兩組患者穿刺置管情況的比較Table2 Comparison of puncture and catheterization between the two groups

3 討論

隨著我國國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展、人民物質(zhì)生活水平的顯著提高，肥胖人數(shù)劇增，目前我國肥胖者已接近1億。在成人中，肥胖患者約占20.0%，接受腹腔鏡手術(shù)麻醉的肥胖患者越來越多。肥胖患者因自身特殊的病理生理特點，頸部粗短，脂肪肥厚，體表解剖定位標志不清，給頸內(nèi)靜脈穿刺置管造成很大的難度。超聲可為操作者呈現(xiàn)“實時”的影像來引導頸內(nèi)靜脈穿刺，但誤穿頸總動脈以及損傷頸內(nèi)靜脈后壁的情況仍時有發(fā)生[9，11]。

2012年DILISIO等[10]報道了一種新穎的超聲引導平面方法-斜軸平面法，該法結(jié)合了長軸平面法和短軸平面法的優(yōu)點，引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管，既可良好地顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰位置關(guān)系，又可跟蹤顯示穿刺針從進入皮膚到進入血管的全過程，能顯著降低誤穿頸總動脈的風險。吳文等[12]研究結(jié)果表明，斜軸平面法既可顯示穿刺針針體行徑方向，又可清楚顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰位置關(guān)系。WILSON等[13]研究指出，與短軸平面法相比較，在同一穿刺點，斜軸平面法可顯著降低頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的重疊率，還可以降低穿透頸內(nèi)靜脈后壁而導致誤穿頸總動脈的發(fā)生率。HO等[14]研究表明，斜軸平面法超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺，可增加操作者穿刺置管的信心，縮短穿刺置管時間，能最大限度地降低誤穿頸總動脈的風險。

本研究將斜軸平面法超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管應用于肥胖患者腹腔鏡手術(shù)麻醉中，并與短軸平面法相比較，取得了良好的效果，結(jié)果顯示：兩組總成功率均為100.0%，首次穿刺成功率高（O組96.7%，S組93.3%），充分體現(xiàn)了超聲引導可視化的優(yōu)勢。與短軸平面法相比較，斜軸平面法超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺置管的刺入目標血管時間、總穿刺置管時間均明顯縮短（P＜0.05），改變進針方向次數(shù)明顯減少（P＜0.05），誤穿動脈O組0例，S組3例。肥胖患者頸部粗短，脂肪肥厚，體表解剖定位標志不清，右側(cè)胸鎖乳突肌三角的頂點不易準確觸及定位，與國內(nèi)吳文和亢忠杰等[8-9]報道的以右側(cè)胸鎖乳突肌三角的頂點處定位不同，本研究以患者甲狀軟骨骨性標志作為定位標志，定位方便快捷、準確易行。獲得頸內(nèi)靜脈斜軸平面圖像的方法，本研究采用了國內(nèi)吳文和亢忠杰等[8-9]報道的將超聲探頭逆時針旋轉(zhuǎn)60°的方法，可同時顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈，且超聲探頭長軸與頸內(nèi)靜脈長軸形成的夾角較小，僅為30°，穿刺針在頸內(nèi)靜脈內(nèi)行進路徑較長，不易穿透頸內(nèi)靜脈后壁。其穿刺方向與傳統(tǒng)的指向患者同側(cè)乳頭更為接近，更符合麻醉醫(yī)師的穿刺習慣，操作順手。本研究中，短軸平面組誤穿頸總動脈3例，原因主要在于：短軸平面法穿刺置管過程中，不能明確針尖的確切位置及針穿刺到頸內(nèi)靜脈后的路徑，當頸內(nèi)靜脈和頸總動脈部分或完全重疊時，穿刺針刺入過深，刺破頸內(nèi)靜脈后壁誤穿頸總動脈。而斜軸平面法超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺，在穿刺置管過程中，既可明確顯示穿刺針針尖及針體行徑方向，又可清晰顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的相鄰位置關(guān)系，在明確而清晰的超聲引導下，操作者可以從容自信地進行穿刺，從而縮短了穿刺置管時間，降低了誤穿頸總動脈的風險。

綜上所述，肥胖患者腹腔鏡手術(shù)麻醉中頸內(nèi)靜脈穿刺置管采用超聲引導安全可靠，首次穿刺成功率高。與短軸平面法比較，斜軸平面法可縮短穿刺置管時間，減少改變進針方向的次數(shù)，降低誤穿頸總動脈的風險，是臨床實用的超聲引導平面技術(shù)。