陳璞瑩，王飛，趙小娟，楊楠，史艷平，卞鳳仙，殷偉國(guó)

（內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市第一醫(yī)院 1.呼吸二科；2.麻醉科；3.氣管鏡室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

支氣管鏡檢查已經(jīng)成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，但患者常因檢查的痛苦而拒絕檢查和治療。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外已有不少采用支氣管鏡無(wú)痛檢查技術(shù)的報(bào)道，所用藥品和藥量各有不同[1-3]。筆者選用不同給藥方案，獲得較好的臨床效果。經(jīng)本研究臨床驗(yàn)證，各項(xiàng)方法優(yōu)點(diǎn)在于：手術(shù)過(guò)程安全程度高，患者全程血壓、心率和血氧飽和度等重要生命體征都基本保持平穩(wěn)；鎮(zhèn)靜效果好，患者少動(dòng)作，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師順利完成鏡下操作過(guò)程；術(shù)后不良反應(yīng)少，患者不留不良記憶，愿意再次接受手術(shù)，有利于后續(xù)鏡下介入治療開展?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2015年1月－2016年1月門診或住院的支氣管鏡受檢患者（無(wú)麻醉藥禁忌）150例。其中，男88例，女62例；年齡18～90歲，平均（62.04±14.12）歲；體重45～85 kg，平均（56.20±12.22）kg，心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心律失常者對(duì)觀察指標(biāo)有較大影響，不予入選。隨機(jī)分為常規(guī)支氣管鏡組A組、無(wú)痛支氣管鏡B組、無(wú)痛支氣管鏡C組、無(wú)痛支氣管鏡D組和無(wú)痛支氣管鏡E組，采用的給藥方案分別為：A組利多卡因黏膜表面麻醉、B組利多卡因黏膜表面麻醉+右美托咪定和芬太尼靜脈麻醉、C組利多卡因黏膜表面麻醉+咪達(dá)唑侖和芬太尼靜脈麻醉、D組利多卡因黏膜表面麻醉+丙泊酚和芬太尼靜脈麻醉和E組利多卡因黏膜表面麻醉+咪達(dá)唑侖和丙泊酚靜脈麻醉。5組患者的年齡、性別和體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究分組方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)，在患者隨機(jī)分組進(jìn)行支氣管鏡檢查前，均征得了患者及家屬同意，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜操作由麻醉師完成，氣管鏡操作由臨床醫(yī)師完成。操作前全部患者禁食6 h以上，常規(guī)術(shù)前檢查準(zhǔn)備。術(shù)前監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、呼吸頻率、心電圖和血氧飽和度。用2%利多卡因噴霧麻醉3或4次，待患者感覺咽部有麻木感即可。操作過(guò)程中鼻導(dǎo)管連續(xù)給氧，同時(shí)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸、心電、血壓、血氧飽和度并記錄。

1.3 儀器與藥品

1.3.1 儀器 使用奧林巴斯BF-290支氣管鏡和心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3.2 藥品 利多卡因、右美托咪定、枸櫞酸芬太尼、咪達(dá)唑侖和丙泊酚等。

1.3.3 備用儀器與藥品 簡(jiǎn)易呼吸氣囊、鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、氣管插管器械、V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、Drager Evit 4有創(chuàng)呼吸機(jī)、其他搶救設(shè)備及藥品。

1.4 觀察指標(biāo)

麻醉科醫(yī)師觀察患者在操作過(guò)程中反應(yīng)性癥狀發(fā)生情況，包括輕微不適或偶咳、嗆咳、憋氣、躁動(dòng)；記錄患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓、心率、呼吸和血氧飽和度；評(píng)估患者行氣管鏡檢查時(shí)的覺醒鎮(zhèn)靜評(píng)分（observer assessment of alertness sedation，OAA/S）。呼吸科醫(yī)師統(tǒng)計(jì)氣管鏡操作完成情況（是否順利完成）和操作到位情況（包括對(duì)細(xì)小病變的仔細(xì)檢查、肺泡灌洗、活檢、毛刷、氬氣等離子電凝、病灶注射和針吸等）；氣管鏡檢查后填寫問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為支氣管鏡檢查后感覺不適程度，包括：難以忍受、明顯不適、輕微不適、偶爾嗆咳和是否愿意再做支氣管鏡檢查等。

1.5 麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和支氣管鏡檢查反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果評(píng)價(jià)采用OAA/S評(píng)分[4]：5分，完全清醒，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)迅速；4分，對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分，僅對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；2分，僅對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；1分，對(duì)輕拍身體無(wú)反應(yīng)；0分，對(duì)擠捏耳垂無(wú)反應(yīng)。

1.5.2 支氣管鏡檢查反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn) 支氣管鏡檢查反應(yīng)性分為輕、中、重度。輕度＜10分；中度10～20分；重度＞20分。其中，咳嗽：無(wú)咳嗽或偶咳0～1分，輕度咳嗽2～3分，劇烈咳嗽或有憋氣4～5分；體動(dòng)：無(wú)體動(dòng)0～1分，輕度體動(dòng)2～3分，躁動(dòng)4～5分；心率：無(wú)增快0～1分，增快15～30次/min 2～3分，增快＞30次/min 4～5分；血壓：無(wú)變化0～1分，增高15～20 mmHg 2～3分，增高＞20 mmHg 4～5分；血氧飽和度：無(wú)變化0～1分，降低10%～15% 2～3分，降低＞15% 4～5分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組患者操作完成情況

5組操作到位情況有明顯差別，B、C、D和E組的操作到位率均明顯高于A組，B、C、D和E組的操作到位情況大體相近。見圖1。

圖1 5組患者操作到位情況Fig.1 Five groups of patients'operation completion

2.2 5組麻醉效果統(tǒng)計(jì)

5組患者行氣管鏡檢查時(shí)的OAA/S是存在明顯差異的，采用不同的給藥方案，對(duì)患者行支氣管鏡檢查時(shí)的麻醉效果影響明顯不一樣。靜脈給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的B、D、C和E組患者，麻醉效果明顯優(yōu)于A組，B、D組要優(yōu)于C、E組，且B組麻醉效果較D組略優(yōu)，C組與E組相近。OAA/S評(píng)分分別為：A組（4.93±0.25）分，B組（1.23±0.57）分，C組（2.60±0.56）分，D組（1.43±0.48）分，E組（2.57±0.63）分。5組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=208.93，P=0.000）。

2.3 5組支氣管鏡檢查反應(yīng)性比較

5組之間的支氣管鏡檢查反應(yīng)性是有明顯差異的。A組反應(yīng)的嚴(yán)重性明顯高于B、C、D和E組，C、D和E組3組間反應(yīng)的嚴(yán)重性相近，B組的反應(yīng)嚴(yán)重性要明顯低于A、C、D和E組。見圖2。

2.4 支氣管鏡檢查后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

支氣管鏡檢查的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分兩部分，一部分為支氣管鏡檢查后患者自我感覺的不適程度，調(diào)查結(jié)果如圖3所示；另一部分為支氣管鏡檢查后患者是否愿意接受再次檢查，調(diào)查結(jié)果如附表所示。5組間接受再次檢查的意愿有明顯差別，A組不愿意的嚴(yán)重性明顯高于B、C、D和E組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用不同的給藥方案，各組間不適程度明顯不同，A、C和E組的不適程度明顯高于B和D組，A、C和E組大體相近，B和D組有較小差別。

圖2 5組患者支氣管鏡檢查反應(yīng)性情況Fig.2 Five groups of patients'bronchoscopy reactivity

圖3 5組患者支氣管鏡檢查后不適程度Fig.3 The degree of discomfort in five groups of patients after bronchoscopy

附表 5組患者支氣管鏡檢查后是否接受再次檢查比較 例Attached table Comparison of willingness to underwent reexamination after bronchoscopy of the five groups n

3 討論

本研究顯示，采用不同的無(wú)痛給藥方案后，操作完成情況、麻醉效果、支氣管鏡檢查反應(yīng)性和患者主觀感受均比常規(guī)組有明顯改善，說(shuō)明給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后進(jìn)行支氣管鏡下檢查，操作更容易完成，更精細(xì)到位，患者痛苦更小，更容易接受。

B組的麻醉方案鎮(zhèn)靜作用快速，維持時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)抑制呼吸的副作用，呼吸頻率和血氧飽和度維持平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果確切，患者體動(dòng)少，能降低傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，增加氣管插管及呼吸道操作的耐受性，可保障呼吸內(nèi)鏡下檢查及治療操作的順利實(shí)施。本法的不足之處在于：右美托咪定消除半衰期較長(zhǎng)，術(shù)后完全清醒需較長(zhǎng)時(shí)間，需要較長(zhǎng)時(shí)間的心電圖和血氧飽和度等生命體征監(jiān)護(hù)，另外該藥物價(jià)格稍貴，可能也是其廣泛應(yīng)用的限制因素之一。該方案對(duì)于病情復(fù)雜、鏡下操作時(shí)間長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)條件不受限的患者，無(wú)疑是最佳選擇。

D組的麻醉方案起效快，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好[5]，可有效減輕患者由于心里緊張、交感神經(jīng)興奮性增高引起的血壓升高。同時(shí)，心率加快等反應(yīng)性癥狀維持時(shí)間短，易消除，使支氣管鏡操作更為安全[6]。不足之處在于：藥物過(guò)量存在呼吸抑制的副作用，丙泊酚脂溶性強(qiáng)，肥胖患者易出現(xiàn)二次分布、二次麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。該方案對(duì)于病情相對(duì)簡(jiǎn)單，鏡下操作時(shí)間不是太長(zhǎng)的患者，是較優(yōu)方案。

C組麻醉方案中，藥物廉價(jià)，起效迅速，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好[7]，可減輕患者咳嗽、體動(dòng)、血壓升高和心率加快等反應(yīng)性癥狀，維持時(shí)間短，易消除，具有順行性遺忘的作用，使鏡下操作更安全，更易被患者接受。不足之處在于：藥物過(guò)量存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。該方案對(duì)于病情簡(jiǎn)單，單純鏡下檢查和經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，是可靠方案。

E組麻醉方案兼具C、D兩組的鎮(zhèn)靜效果與副作用，對(duì)于病情簡(jiǎn)單的患者也是一個(gè)較好的選擇。

傳統(tǒng)的支氣管鏡方法盡管沿用了數(shù)十年，為臨床解決了大量的診斷問(wèn)題，但由于支氣管鏡是在氣道內(nèi)操作，不少患者不得不忍受咽喉或氣管、支氣管黏膜受刺激后的嗆咳、屏氣，甚至呼吸困難等反應(yīng)性癥狀[8-9]。長(zhǎng)期以來(lái)，支氣管鏡操作很難讓患者接受，不能普及，許多需要檢查及治療的患者因?yàn)榭謶种夤茜R操作而延誤了診治。上述不同的給藥方案減少了患者的反應(yīng)性癥狀，消除了患者對(duì)支氣管鏡檢查的恐懼，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)確地完成所需操作，值得臨床針對(duì)病情酌情選用，應(yīng)大力推廣應(yīng)用[10]。

綜上所述，行支氣管鏡檢查時(shí)，針對(duì)不同的患者、不同的病情、不同的體質(zhì)和不同的經(jīng)濟(jì)狀況給予相應(yīng)的麻醉給藥方案，更合理、安全、有效，患者更容易接受。