錢珊英

（東莞常安醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 東莞 523560）

腎惡性腫瘤為起源于腎小管上皮細(xì)胞的常見泌尿系腫瘤，約為成人惡性腫瘤的2.00%～3.00%，但可見局部癥狀的患者不足15.00%，多數(shù)情況下患者早期甚至晚期都無自覺癥狀，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全[1]。因其對(duì)放化療均不敏感，目前多以手術(shù)切除治療為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，相對(duì)于開放性腎癌根治術(shù)（open radical nephrectomy，ORN），腹腔鏡腎癌根治術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛小、安全性高和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到了廣泛應(yīng)用[2]。部分學(xué)者以后腹腔鏡腎癌根治術(shù)（retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy，RLRN）治療該疾病也取得了良好效果[3]。但有研究[4]表明，即便于腎癌早期及時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者仍高達(dá)20.00%～40.00%。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTCs）可準(zhǔn)確反映腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況[5]。因此，本研究對(duì)比分析RLRN和ORN在腎癌治療中的作用及其對(duì)外周血CTCs水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年1月－2018年1月我院54例行手術(shù)治療腎癌的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)或穿刺活檢診斷為腎癌且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為腎癌者；年齡18～75歲者；單側(cè)腎癌，對(duì)側(cè)腎功能良好者；腫瘤分期T1N0M0或T2N0M0者；自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝肺等臟器功能不全者；有腹部、腎臟和腎上腺區(qū)相關(guān)手術(shù)史者；嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙者；存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。根據(jù)術(shù)式分為RLRN組（n=28）和ORN組（n=26），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 RLRN組手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻；于腋中線骼棘上2.0 cm處作1.5 cm切口，并穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹（壓力約13 mmHg），置入腹腔鏡；于腋前線肋緣下2.0 cm、腋后線12肋下2.0 cm處分別穿刺放置5和12 mm Trocar；游離腎蒂并切除，切斷輸尿管上段，切除腫瘤腎、腎周筋膜及脂肪和腎門淋巴結(jié)；將切除的腎臟及周圍組織置入標(biāo)本袋后，經(jīng)擴(kuò)大的腋后線切口取出；留置腹膜后引流管，縫合切口。

1.2.2 ORN組手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，氣管插管全麻；于第11、12肋間作手術(shù)切口，切開腎周筋膜前層，游離腎蒂并結(jié)扎，分離腎臟及脂肪囊，完整切除腎腫瘤、脂肪囊及腎蒂淋巴組織；留置腹膜后引流管，縫合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，密切觀察體征，加強(qiáng)支持治療改善營養(yǎng)。

1.2.3 指標(biāo)檢測方法 于術(shù)前3 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）及術(shù)后2周（T3）時(shí)采集患者外周靜脈血7.5 ml；加入22.5 ml紅細(xì)胞裂解液反應(yīng)10 min，離心；取下層液并加入4.5 ml重懸液，經(jīng)新加坡Clearbridge公司Clear Cell CTC分離儀分離后，收集到約10.0 ml細(xì)胞液，離心；棄上清液，得余液約100μl，于潔凈玻片上鋪平，60℃烘干，甲醇固定10 min；采用DAPI（美國CST公司）、CD45和CK18（美國eBioscience公司）染色試劑染色；熒光顯微鏡下鑒別計(jì)數(shù)，符合腫瘤細(xì)胞形態(tài)、DAPI+、CD45-、CK18+（藍(lán)色、紅色、綠色）的細(xì)胞判定為CTCs。CTCs陽性界定標(biāo)準(zhǔn)：陽性：CTCs數(shù)量≥2個(gè)/5 ml，陰性：CTCs數(shù)量＜ 2個(gè)/5 ml。于T1、T2和T3時(shí)采集患者外周靜脈血4.0 ml，離心分離血清，采用Elisa法檢測血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）水平，試劑盒均來自上海潤裕生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)效果，其中腸功能恢復(fù)時(shí)間為術(shù)畢至肛門排氣時(shí)間，住院時(shí)間為術(shù)畢至患者出院時(shí)間。記錄T1、T2和T3時(shí)外周血CTCs陽性率、CTCs水平及血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（Cor和NE）水平，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLRN組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間少于ORN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者外周血CTCs檢測情況

T1～T3時(shí)，兩組患者外周血CTCs陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLRN組外周血CTCs陽性患者T2和T3時(shí)點(diǎn)外周血CTCs水平低于ORN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較 （±s）Table2 Comparison of the operation effects between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果比較 （±s）Table2 Comparison of the operation effects between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 腸功能恢復(fù)時(shí)間/d 住院時(shí)間/d RLRN組（n =28） 89.5±14.6 91.2±18.2 2.6±0.5 9.3±1.4 ORN組（n =26） 85.6±12.8 148.3±28.5 3.5±0.6 12.5±2.3 t值 1.04 8.84 6.00 6.23 P值 0.303 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者外周血CTCs陽性率和各時(shí)間點(diǎn)外周血CTCs水平比較Table3 Comparison of positive rate and level of peripheral blood CTCs at different points between the two groups

2.3 兩組患者T1～T3時(shí)應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組患者血清Cor和NE水平均于T2時(shí)上升、T3時(shí)降低，兩組患者上述指標(biāo)比較，組間效應(yīng)、時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)及組間與時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RLRN組波動(dòng)幅度小于ORN組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

RLRN組發(fā)生術(shù)后出血1例，ORN組發(fā)生切口感染3例，術(shù)后出血2例，胰腺損傷1例，RLRN組并發(fā)癥發(fā)生率均低于ORN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者T1～T3時(shí)血清Cor和NE水平比較 （±s）Table4 Comparison of serum Cor and NE levels between the two groups at T1～T3 points （±s）

表4 兩組患者T1～T3時(shí)血清Cor和NE水平比較 （±s）Table4 Comparison of serum Cor and NE levels between the two groups at T1～T3 points （±s）

組別 Cor/（ng/ml） NE/（ng/L）RLRN組（n =28） T1 190.8±16.4 163.2±31.5 T2 225.7±21.2 286.9±42.7 T3 201.4±19.9 217.2±37.6 ORN組（n =26） T1 192.5±16.5 165.7±33.4 T2 242.4±22.6 319.3±48.7 T3 215.9±20.8 236.3±39.2 F值，P值 組間 148.48，0.000 115.26，0.000 時(shí)間點(diǎn) 155.53，0.000 136.43，0.000 組間×?xí)r間點(diǎn) 186.62，0.000 157.35，0.000

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table5 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

腎惡性腫瘤發(fā)病率在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱腫瘤，居第2位[6]。該疾病因臨床表現(xiàn)和患者主訴多變、腎臟位置隱蔽和早期無明顯癥狀等特點(diǎn)增加了早期診斷難度。多數(shù)患者就診時(shí)已存在血尿、疼痛、腫塊三聯(lián)征中的1或2個(gè)癥狀，部分患者甚至表現(xiàn)為三聯(lián)征俱全的情況，危及患者生命，影響治療效果[7]。其對(duì)放化療均不敏感，目前多以手術(shù)切除治療為主。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施的不斷發(fā)展和完善，RLRN以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、對(duì)患者外形影響小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用。

RLRN術(shù)中，腔鏡可清晰顯示解剖層次，提供開闊術(shù)野，有助于醫(yī)師完成精細(xì)操作，減少術(shù)中出血量，降低圍術(shù)期死亡率，較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[8]。本研究中，RLRN組手術(shù)效果優(yōu)于ORN組，血清Cor和NE水平波動(dòng)幅度均小于ORN組，提示RLRN可明顯提升手術(shù)效果、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)研究[9]顯示，雖然該術(shù)式相對(duì)于經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)，存在操作空間較狹小、缺乏清晰解剖標(biāo)志、后腹膜游離時(shí)易出現(xiàn)損傷致氣體漏入腹腔、對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高和初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長等問題，但其可直接、迅速進(jìn)入術(shù)野，分離組織少、損傷輕，且該術(shù)式手術(shù)操作及術(shù)后引流局限于后腹腔，避免了腹腔內(nèi)臟器對(duì)手術(shù)的干擾，顯著降低腹腔污染和腫瘤種植的可能性。此外，RLRN術(shù)中進(jìn)入后腹腔后，可分別以腰大肌、膈肌、腎上腺、腹膜為背側(cè)、腎上極后側(cè)、腎上方內(nèi)側(cè)及腹側(cè)標(biāo)志，也可彌補(bǔ)相對(duì)于經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)缺乏清晰解剖標(biāo)志的不足，顯著提升手術(shù)效率，故目前RLRN多選擇經(jīng)腹膜后途徑[10]。王亮等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，RLRN治療后，患者手術(shù)情況及圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)變化幅度優(yōu)于開放手術(shù)患者，與本研究基本一致。同時(shí)，本研究顯示，RLRN組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ORN組，提示RLRN較ORN更具安全性，與朱磊等[12]研究一致。

目前，雖然腎癌的手術(shù)治療已相當(dāng)成熟，但仍有研究[13]表明，即使在腎癌早期及時(shí)行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者仍高達(dá)20.00%～40.00%。CTCs為腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)入血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，于2007年被美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)推薦為腫瘤標(biāo)志物[14]。相關(guān)研究[15]已證實(shí)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測CTCs對(duì)于評(píng)估腎癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況及治療方案選擇等均有重要意義。郭鑫等[16]對(duì)食管癌患者圍術(shù)期各階段外周血CTCs水平監(jiān)測結(jié)果顯示，術(shù)中損傷或擠壓腫瘤可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞機(jī)械性入血，使術(shù)中及術(shù)后患者外周血CTCs數(shù)量較術(shù)前有所增加。本研究中，RLRN組外周血CTCs陽性患者術(shù)后3 d和術(shù)后2周時(shí)外周血CTCs水平均低于ORN組，提示：RLRN相對(duì)于ORN有利于減輕患者術(shù)后早期外周血CTCs水平上升幅度，可能對(duì)減少手術(shù)所致的腫瘤播散有一定幫助。

綜上所述，RLRN可有效改善手術(shù)效果，降低患者術(shù)后早期外周血CTCs水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，較ORN更具優(yōu)勢(shì)。