姚磊，宋樂明，陳華

[江西省贛州市人民醫(yī)院（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院） 泌尿外科，江西 贛州 341000]

馬蹄腎是融合腎中最常見的一種類型，發(fā)生于胚胎發(fā)育的4～6周，其在一般人群中的發(fā)病率大約為0.25%。由于馬蹄腎導(dǎo)致輸尿管出現(xiàn)不同程度的梗阻，易造成合并腎積水與結(jié)石，其結(jié)石發(fā)病率約為20.00%～60.00%[1]。本院2016年6月－2018年3月收治馬蹄腎合并腎結(jié)石9例，應(yīng)用可智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，均順利完成手術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例患者。其中，男4例，女5例，年齡22～47歲，平均（32.1±6.3）歲。結(jié)石均在單側(cè)，中上盞結(jié)石4例，下盞結(jié)石1例，腎盂結(jié)石4例，結(jié)石直徑（1.8±0.7）cm。其中2例患者曾在該側(cè)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），2例曾行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)前所有患者均行實(shí)驗(yàn)室檢查（包括尿常規(guī)及培養(yǎng)、血常規(guī)和腎功能等）、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）及泌尿系CT，見圖1和2。所有患者的血肌酐都在正常范圍。術(shù)前常規(guī)予以抗生素預(yù)防治療，1例患者尿培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素后，患者尿培養(yǎng)陰性再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，取健側(cè)斜仰臥位，健側(cè)下肢抬高、背屈、輕度外展（圖3）。先使用F8/9.8輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下行鏡檢，觀察輸尿管管腔有無狹窄，最后至腎盂；置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/14吸引鞘（圖4），如出現(xiàn)置鞘困難，則預(yù)置雙J管，2周后再行手術(shù)。電子輸尿管軟鏡（德國(guó)Storz公司）沿鞘進(jìn)入腎盂內(nèi)，吸引鞘測(cè)壓接口和吸引接口分別連接壓力傳感器和作者自主研發(fā)具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺(tái)（圖5）。測(cè)壓傳感系統(tǒng)通過平臺(tái)校零，使腎盂內(nèi)壓力和大氣壓保持持平歸零。平臺(tái)設(shè)置自動(dòng)灌注吸引模式，術(shù)中腔內(nèi)壓力控制在-15～-5 mmHg，灌注流量為50～120 ml/min，腎盂內(nèi)壓力警戒值為20 mmHg，超過30 mmHg則自動(dòng)停止灌注。術(shù)中采用200μm鈥激光碎石，激光能量0.6～0.8 J/30 Hz。碎石過程中，不斷活動(dòng)鏡體和軟鏡鞘，使得小的碎石顆粒可以通過鏡鞘間隙吸出，防止過多碎石嵌頓鏡鞘間隙，有較大的結(jié)石顆粒則需助手固定軟鏡鞘，退出鏡體，結(jié)石隨著水流負(fù)壓引出。碎石結(jié)石后，留置F4.6雙J管。

圖1 術(shù)前腹部平片F(xiàn)ig.1 Imaging of KUB before operation

圖2 術(shù)前腹部CT平掃Fig.2 Iamging of CT before operation

圖3 手術(shù)體位Fig.3 Operative position

圖4 可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘Fig.4 Ureteroscopic suction sheath with measurable presssure

圖5 灌注吸引平臺(tái)Fig.5 Perfusion attract platform

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察腎盂內(nèi)實(shí)時(shí)壓力的變化，術(shù)后急查及術(shù)后第2天常規(guī)再次檢測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等感染指標(biāo)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月行KUB檢查了解碎石清石情況，有無結(jié)石殘留。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：CT和KUB檢查顯示結(jié)石直徑＜3 mm。

2 結(jié)果

本組9例馬蹄腎并腎結(jié)石患者，8例一期順利置鞘到達(dá)腎盂，1例患者送鞘困難而留置雙J管擴(kuò)展，2周后再返院碎石。平均手術(shù)時(shí)間為（53.2±15.2）min，一期清除率為88.89%（8/9），術(shù)后影像結(jié)果見圖6。1例有0.5 cm結(jié)石殘留，行體外沖擊波碎石治療后，2周復(fù)查結(jié)石排盡。術(shù)中無因黏膜損傷出血而影響手術(shù)的患者，1例患者術(shù)后腰疼，予以對(duì)癥治療后緩解，3例患者出現(xiàn)輕度血尿，對(duì)癥治療后癥狀緩解，術(shù)后無發(fā)熱、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄和輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間2～4 d，平均（2.5±1.2）d。

圖6 術(shù)后KUB所示Fig.6 Imaging of KUB after operation

3 討論

馬蹄腎是一種腎融合異?；危谌巳褐械陌l(fā)病率約為0.25%[1]，發(fā)生在胚胎4～6周時(shí)兩后腎融合，形成馬蹄腎。部分腎融合，旋轉(zhuǎn)不良，低位，輸尿管腎盂高位開口，輸尿管越過融合峽部向前移位，而使尿液引流不暢。馬蹄腎合并結(jié)石的治療方法較多，RAY等[2]用體外沖擊波碎石術(shù)治療32例馬蹄腎結(jié)石，結(jié)石清除率為54.00%，平均次數(shù)為2.3次。ETEMADIAN等[3]用PCNL治療較大的馬蹄腎結(jié)石，1期結(jié)石清除率為87.50%，但有3例合并出血、尿漏和氣胸等并發(fā)癥。GUPTA等[4]研究表明，PCNL治療馬蹄腎結(jié)石，并發(fā)結(jié)腸損傷的概率為5.90%，明顯高于非馬蹄腎結(jié)石者，而這些則是潛在的致死性并發(fā)癥。馬蹄腎在解剖學(xué)上的變異，使得醫(yī)生采用傳統(tǒng)取石手術(shù)方式存在風(fēng)險(xiǎn)：PCNL需要良好的超聲基礎(chǔ)，避開腸管及胸膜的損傷，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生難度較大；體外沖擊波碎石是一個(gè)相對(duì)安全的碎石方法，但由于馬蹄腎的腎盂高位開口以及輸尿管位于馬蹄腎峽部的前方，會(huì)引起尿液引流不暢，碎石也不易排出。

本組病例采用智能控壓經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石吸引取石術(shù)，手術(shù)采用體位為“健側(cè)臥奔跑位”，此體位可使腎盂出口處于最低位，在上、中、下盞碎石猶如井下采礦[5]，在大流量灌注下行各盞碎石，碎后結(jié)石顆粒在重力和液體壓力差的作用下，自然崩落引入腎盂出口，之后經(jīng)鞘內(nèi)隨液體吸出，相較于使用套石籃取石，大大節(jié)約了清石時(shí)間，提高了清石效率。

另外，筆者術(shù)中應(yīng)用自主研發(fā)的具有壓力反饋控制功能的灌注吸引平臺(tái)和可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘，平臺(tái)包括主控單元、灌注裝置、吸引裝置和壓力反饋裝置。平臺(tái)可以設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值和極限值。鞘的內(nèi)徑F10～F12，外徑F12～F14，長(zhǎng)度30.0～45.0 cm。采用透明材質(zhì)利于透過輸尿管鞘直接觀察黏膜情況。吸引鞘前端內(nèi)置壓力感受器測(cè)定腔內(nèi)壓力，后端有兩個(gè)連接通道，分別連接至負(fù)壓吸引裝置和壓力監(jiān)測(cè)反饋裝置，其中負(fù)壓吸引通道可以自動(dòng)吸出結(jié)石，壓力監(jiān)測(cè)反饋通道能監(jiān)測(cè)與自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)腎盂內(nèi)壓力。

有文獻(xiàn)[6-8]顯示，PCNL出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有：術(shù)中輸尿管、腎盂或者腎盞的損傷出血，術(shù)后則常見有發(fā)熱、尿源性膿毒血癥、結(jié)石殘留和輸尿管狹窄等并發(fā)癥，輸尿管軟鏡術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱率高達(dá)12.50%，因感染性休克導(dǎo)致死亡的發(fā)生率則為0.20%。輸尿管軟鏡的一期清石率則因結(jié)石的負(fù)荷、結(jié)石的位置及各研究中心的不同而各有差異，高的可達(dá)95.60%，低的則低至65.20%，而在馬蹄腎這種畸形腎臟中的清石率則會(huì)更低[9-10]。本研究中，9例患者術(shù)中均無黏膜損傷導(dǎo)致的大出血，術(shù)后無1例發(fā)熱患者，1例患者出現(xiàn)腰疼，3例患者出現(xiàn)輕度的血尿，并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于其他學(xué)者的報(bào)道。術(shù)后一期清石率也達(dá)到88.89%。筆者認(rèn)為，本研究結(jié)果與泌尿腔內(nèi)碎石灌注吸引智能控壓清石系統(tǒng)的使用有密不可分的關(guān)系：①該系統(tǒng)能將灌注流量設(shè)定在100～120 ml/min，并將腔內(nèi)控制壓力在-9 mmHg范圍內(nèi)，若腔內(nèi)壓力超過20 mmHg，則灌注系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警并停止灌注，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓，如出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力驟然升高，系統(tǒng)將自動(dòng)停止灌注液體并報(bào)警提示，讓術(shù)者可以從容地處理引起腎盂高壓的問題，保證手術(shù)的安全，避免了因術(shù)中腎盂內(nèi)高壓而導(dǎo)致的尿源性尿毒血癥的出現(xiàn)；②術(shù)中大流量的灌注配合負(fù)壓吸引功能，減少了鈥激光在碎石過程中的暴風(fēng)雪現(xiàn)象，保證術(shù)中視野的清晰，大大減少了鈥激光損傷集合系統(tǒng)黏膜的概率，連續(xù)的碎石明顯提高了手術(shù)效率；③碎石的取出不需要另外使用套石網(wǎng)籃，而是通過灌注的水作為載體，退軟鏡的同時(shí)將碎石吸出，節(jié)約了取石時(shí)間及取石成本。需要注意的是，為避免同時(shí)吸出大量殘石，而且在退軟鏡的同時(shí)，結(jié)石容易嵌頓在鏡體和軟鏡鞘之間的間隙，導(dǎo)致軟鏡體的損傷，所以在碎石中，需要術(shù)者在一邊碎石的同時(shí)一邊退鏡體取石。

本研究采用智能控壓經(jīng)尿道輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，治療馬蹄腎合并腎結(jié)石具有清石率高、手術(shù)時(shí)間短、碎石效率快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)選擇。