曾春艷，李國華，祝蔭，舒徐，周小江，呂農(nóng)華，陳幼祥

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，江西 南昌 330006）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）已廣泛用于消化道黏膜或黏膜下病變的微創(chuàng)治療，如胃、食管及結(jié)腸的早癌、間質(zhì)瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和息肉等治療[1]。雖然ESD已被認(rèn)為安全有效的手術(shù)方式，但在ESD術(shù)中或術(shù)后，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)大的黏膜缺損或穿孔[2]。穿孔是最致命的并發(fā)癥之一，通常需要立即內(nèi)鏡處理或轉(zhuǎn)急診外科手術(shù)內(nèi)鏡干預(yù)[3-7]。本研究前期臨床研究中，筆者成功通過單腔內(nèi)鏡（single-channel endoscope，SCE）利用尼龍圈和鈦夾荷包縫合了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、ESD和結(jié)腸鏡檢查期間引起的與內(nèi)鏡相關(guān)的大穿孔，并將其命名為單腔內(nèi)鏡下尼龍繩荷包縫合技術(shù)（single-channel endoscopic nylon loop pouch suture technique，SCENS）[7]。另有一些研究[8-9]顯示，ESD/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）手術(shù)創(chuàng)面或穿孔可通過雙腔內(nèi)鏡（double-channel endoscope，DCE）下利用尼龍圈和鈦夾將其閉合。與SCE相比，DCE更加難以操作。本研究用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random control test，RCT）來比較ESD相關(guān)創(chuàng)面、穿孔大小、發(fā)生位置、縫合時(shí)間和住院費(fèi)用等資料，分析SCE和DCE的效率及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性的單中心RCT，并通過醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。項(xiàng)目組醫(yī)生完成數(shù)據(jù)收集及網(wǎng)上病例記錄表。本研究招募2015年12月－2016年3月的連續(xù)患者，其中80例接受ESD治療。根據(jù)ESD術(shù)后創(chuàng)面或穿孔的大小（直徑≥2.0 cm）剔除40例，剩余40例入組，將患者隨機(jī)分為兩組。SCE組20例，DCE組20例，DCE組2例失敗，轉(zhuǎn)入急診手術(shù)。SCE組20例中，男10例，女10例，年齡29～75歲，平均（52.3±13.4）歲。DCE組18例中，男10例，女8例，年齡23～77歲，平均（50.0±12.2）歲，兩組性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 器械

Olympus單腔電子胃鏡（Q260），雙腔胃鏡（GIF-2T240）、愛博高頻電發(fā)生器、HK刀、IT刀、注射針、圈套器、尼龍繩套扎器（MAJ-254）和金屬鈦夾（HX-610-135）等。

1.3 方法

1.3.1 SCE組 20例患者予以ESD術(shù)后，閉合創(chuàng)面或穿孔。將尼龍繩安裝在釋放裝置上，推出部分尼龍繩，用異物鉗或活檢鉗經(jīng)胃鏡活檢孔送到頭端，并打開鉗住尼龍繩退入活檢孔道內(nèi)（不讓異物鉗露出即可以避免進(jìn)鏡過程中損傷食管胃腸黏膜），將帶先端帽的胃鏡和已安裝尼龍繩的釋放器一起進(jìn)到創(chuàng)面或穿孔處，打開尼龍繩（直徑3.0 cm），用異物鉗將尼龍繩調(diào)到創(chuàng)面或穿孔處，退出異物鉗；經(jīng)活檢孔道反復(fù)送入鈦夾，鈦夾間隔一般不超過1.0 cm，根據(jù)穿孔大小決定鈦夾數(shù)量，用鈦夾將尼龍繩固定在穿孔邊緣黏膜上，慢慢收緊尼龍繩，在收緊尼龍繩過程中，可用異物鉗挑起鈦夾頭端，以免鈦夾頭端進(jìn)入穿孔內(nèi)影響尼龍繩收緊[7]。見圖1。

1.3.2 DCE組 在內(nèi)鏡下找到穿孔或創(chuàng)面部位，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道之一（一般選擇左側(cè)活檢孔道）送入Olympus尼龍繩釋放器，全部打開尼龍繩（直徑3.0 cm），盡量將尼龍繩圈放在穿孔邊緣；經(jīng)另一活檢孔道反復(fù)送入鈦夾，用鈦夾將尼龍繩固定在穿孔或創(chuàng)面邊緣組織上，鈦夾之間間隔一般不超過1.0 cm，根據(jù)穿孔大小決定鈦夾數(shù)量，收緊尼龍繩并釋放尼龍繩，在收緊尼龍繩過程中，可用異物鉗等放入鈦夾之間，防止鈦夾末端進(jìn)入穿孔或創(chuàng)面內(nèi)。見圖2。

圖1 SCE下縫合ESD術(shù)后穿孔Fig.1 ESD perforate post-operation suturing under single-channel endoscope

圖2 DCE下縫合ESD術(shù)中穿孔Fig.2 ESD perforate intraoperation suturing under double-channel endoscope

1.4 術(shù)后措施

所有患者術(shù)后均予以質(zhì)子泵抑制劑口服4～6周。對(duì)于有穿孔患者，術(shù)后均予以胃腸減壓24～72 h，并予以抗生素等治療1周

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，Mann-Whitney檢驗(yàn)用于比較等級(jí)變量的值，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)分析單因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

SCE組在ESD手術(shù)過程中發(fā)生穿孔6例（6/20），其中，3例術(shù)后1或2 d時(shí)出現(xiàn)低熱，4例術(shù)后1～3 d出現(xiàn)腹脹或腹痛，2例出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blodd cell，WBC）輕微升高；DCE組術(shù)中發(fā)生穿孔2例（2/18），其中，1例術(shù)后1或2 d出現(xiàn)低熱，4例術(shù)后1～3 d出現(xiàn)腹痛，3例出現(xiàn)WBC升高。SCE組創(chuàng)孔或創(chuàng)面直徑大小（2.5±0.2）cm，DCE組創(chuàng)孔或創(chuàng)面直徑大小（2.2±0.2）cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.86，P=0.360）。見附表。

2.2 兩組患者住院情況比較

所有患者均痊愈出院，無內(nèi)鏡再次干預(yù)或轉(zhuǎn)外科手術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均7.6 d，SCE組住院天數(shù)（7.3±0.4）d，DCE組（8.0±0.6）d，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.07，P=0.309）。

附表 兩組患者圍術(shù)期情況比較Attached table Comparison of perioperation between the two groups

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡診療的發(fā)展，消化內(nèi)鏡已廣泛用于消化道疾病的診療，診療中常見并發(fā)癥是消化道穿孔和出血。就穿孔而言，有診療過程中非預(yù)料穿孔，也有使用ESD治療過程中不可避免的穿孔[10-14]。小的穿孔可通過內(nèi)鏡下鈦夾閉合，但大的穿孔，鈦夾閉合往往比較困難或無法閉合。ESD術(shù)后大的創(chuàng)面即使沒有穿孔，如果不閉合也存在遲發(fā)性出血的問題[15-19]。內(nèi)鏡下尼龍繩荷包縫合術(shù)可用于大的穿孔或大的創(chuàng)面，過去主要是在DCE下進(jìn)行尼龍繩荷包縫合來閉合大的穿孔或創(chuàng)面，但由于DCE臨床使用少，很多內(nèi)鏡室沒有這個(gè)設(shè)備，且雙腔鏡的兩個(gè)活檢孔道平行，在很多情況下行尼龍繩荷包縫合有困難。SCE非常普遍，SCE下荷包縫合也能閉合大的穿孔或創(chuàng)面[20]。本研究比較SCE和DCE下尼龍繩荷包縫合ESD術(shù)后大的穿孔或創(chuàng)面，分析兩種方法閉合穿孔的成功率和閉合難度等，探討SCE能否代替DCE來行尼龍繩荷包縫合術(shù)，以有利于該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。

本研究采用完全隨機(jī)原則，將ESD術(shù)后穿孔或創(chuàng)面巨大的患者分為SCE組和DCE組，兩組的病變位置、大小和手術(shù)方式等無明顯差異，并且得出SCE組在縫合創(chuàng)面或穿孔的成功率和完全閉合率等方面與DCE組無明顯差異（P=0.448，0.412），兩組縫合后并發(fā)癥很低且兩組無差異（P=0.465）。除2例轉(zhuǎn)外科的，兩組縫合后住院時(shí)間無明顯差異，但操作醫(yī)生主觀感覺SCE荷包縫合創(chuàng)面及穿孔比DCE操作更容易（P=0.047）。

綜上所述，SCE荷包縫合術(shù)在閉合創(chuàng)面或穿孔的質(zhì)量、時(shí)間和閉合后并發(fā)癥等方面都不比DCE荷包縫合術(shù)差，且更容易操作，值得推廣。