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        起源于左前分支的室性早搏消融后傳導(dǎo)改變一例

        2019-05-05 06:31:50江驥邸成業(yè)史東王海江
        關(guān)鍵詞:室早竇性心起源

        江驥 邸成業(yè) 史東 王海江

        患者男,37歲,主因心悸1周入院。入院前1周患者自覺勞累后出現(xiàn)心悸,持續(xù)不緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)(14 776個(gè),14.9%),其余輔助檢查未見異常。術(shù)前心電圖(圖1A):室早QRS波形態(tài)呈右束支阻滯加左后分支阻滯,V1導(dǎo)聯(lián)以正向波為主,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形,下壁導(dǎo)聯(lián)以正向波為主,竇性心律時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)呈RS或rS形。根據(jù)心電圖考慮室早起源于左室流出道附近,于左室流出道右竇瓣下標(biāo)測(cè)可見室早時(shí)提前于心室(V)波的蒲肯野電位,且室早QRS波時(shí)限偏窄,考慮室早起源于希蒲氏系統(tǒng)[1]。激動(dòng)標(biāo)測(cè)室早時(shí)于右冠竇瓣下左室前外側(cè)間隔左前分支區(qū)域記錄到提前的分支電位(FP)(圖1B),與QRS波起始間期(FP-V)64 ms,但是該處的V波提前QRS波并不明顯。嘗試射頻消融后室早消失,且竇性心律心電圖呈左前分支傳導(dǎo)阻滯,鞏固消融后觀察5 min室早再次出現(xiàn),形態(tài)改變(圖1C),幾乎與竇性心律相同,輕微回撤射頻消融導(dǎo)管,于近端標(biāo)測(cè)示FP-V65 ms,長于竇性心律下FP-V(58 ms),提示射頻消融位置位于室早起源點(diǎn)下游,于此處射頻消融后室早未再發(fā)作(圖1D),觀察30 min后室早無發(fā)作,手術(shù)成功。

        A:術(shù)前心電圖。B:FP激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖、腔內(nèi)靶點(diǎn)圖于左室流出道右竇瓣下標(biāo)測(cè)可見室早時(shí)提前于心室波的蒲肯野電位,激動(dòng)標(biāo)測(cè)室早時(shí)于右竇瓣下左室前外側(cè)間隔左前分支區(qū)域記錄到提前的FP(綠點(diǎn)處)。C:射頻消融后室早形態(tài)改變。D:FP激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖、腔內(nèi)靶點(diǎn)圖再次出現(xiàn)的與竇律時(shí)QRS波相同的室早,于近端標(biāo)測(cè)示FP較之遠(yuǎn)端更加提前于V波,F(xiàn)P-V是65 ms長于竇性心律下的FP-V,且V波仍不明顯提前于QRS波,于此處射頻消融成功

        圖1室早射頻消融前和射頻消融后心電圖以及心內(nèi)標(biāo)測(cè)結(jié)果

        討論左前分支解剖上起自His束遠(yuǎn)端,于肌性室間隔左室面心內(nèi)膜下走形,末端分支到達(dá)前乳頭肌中下部,其分支與左后分支的遠(yuǎn)端分支吻合成浦肯野纖維網(wǎng)。竇性心律時(shí)沖動(dòng)沿著左前左后分支傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端的浦肯野纖維網(wǎng)激動(dòng)整個(gè)左心室。起源于左前分支的室早會(huì)同時(shí)沿左前分支逆?zhèn)骷?dòng)His束前傳激動(dòng)左心室,所以室早時(shí)His束電位與QRS波起始間期(H-V)短于竇性心律,通過比較室早和竇性心律時(shí)的H-V,可以大致判斷出起源點(diǎn)與His束的距離。室早和竇性心律時(shí)在起源點(diǎn)及其遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)的FP-V相等,因?yàn)槭以绾透]性心律時(shí)在起源點(diǎn)及其遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)到的FP-V是沿著相同的路徑和方向傳導(dǎo)所形成,且起源點(diǎn)的FP較遠(yuǎn)端更提前,F(xiàn)P-V更長。本患者第一次消融前標(biāo)測(cè)FP提前較多,F(xiàn)P-V較長(64 ms),射頻消融有效,竇性心律心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)樽笄胺种鲗?dǎo)阻滯。觀察5 min后室早復(fù)發(fā),且室早形態(tài)和竇性心律時(shí)幾乎一致,那么是射頻消融部位偏起源點(diǎn)遠(yuǎn)端還是出現(xiàn)了其他起源的室早(如左后分支)?在前次消融靶點(diǎn)的稍近端標(biāo)測(cè)到室早時(shí)較早的FP,F(xiàn)P-V(65 ms)要長于竇性心律(58 ms),提示是前者,因?yàn)槠鹪袋c(diǎn)遠(yuǎn)端阻斷后室早沖動(dòng)逆向經(jīng)His束再沿左后分支下傳激動(dòng)左心室,在FP、V之間不同于竇性心律時(shí)的傳導(dǎo)路徑和方向,竇性心律時(shí)平行傳導(dǎo)的FP-V要短于室早時(shí)順序傳導(dǎo)的FP-V,消融后竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)樽笄胺种ё铚?,出現(xiàn)了和竇性心律形態(tài)相似的室早。另外左后分支起源的室早起源于His束的下游,室早時(shí)左前分支區(qū)域記錄到的FP-V不會(huì)長于竇性心律。值得注意的是在第二種形態(tài)室早消融前標(biāo)測(cè)到室早的FP-V(65 ms)稍稍長于竇性心律(58 ms),提示起源點(diǎn)可能接近His束。如果第一次消融前沿左前分支向近端繼續(xù)標(biāo)測(cè)到最早的FP再消融,有可能室早不會(huì)復(fù)發(fā),也不排除射頻消融改變其出口方向由向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)變?yōu)橄蚪藗鲗?dǎo)。

        通過本病例我們了解到,起源于左前分支的室早在標(biāo)測(cè)時(shí)能夠記錄到提前于V波的FP,但如果在起源點(diǎn)的偏下位置消融,雖然阻斷了左前分支,異位沖動(dòng)仍能夠沿著左前分支逆?zhèn)鹘?jīng)左后分支激動(dòng)左心室,室早形態(tài)出現(xiàn)不同程度的改變,給術(shù)者帶來困擾??梢姡谇案泳_的找到起源點(diǎn)也即標(biāo)測(cè)到最早的FP具有重要的意義。

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