江驥 邸成業(yè) 史東 王海江

患者男，37歲，主因心悸1周入院。入院前1周患者自覺勞累后出現(xiàn)心悸，持續(xù)不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)(14 776個(gè)，14.9%)，其余輔助檢查未見異常。術(shù)前心電圖(圖1A):室早QRS波形態(tài)呈右束支阻滯加左后分支阻滯，V1導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，竇性心律時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)呈RS或rS形。根據(jù)心電圖考慮室早起源于左室流出道附近，于左室流出道右竇瓣下標(biāo)測(cè)可見室早時(shí)提前于心室(V)波的蒲肯野電位，且室早QRS波時(shí)限偏窄，考慮室早起源于希蒲氏系統(tǒng)[1]。激動(dòng)標(biāo)測(cè)室早時(shí)于右冠竇瓣下左室前外側(cè)間隔左前分支區(qū)域記錄到提前的分支電位(FP)(圖1B)，與QRS波起始間期(FP-V)64 ms,但是該處的V波提前QRS波并不明顯。嘗試射頻消融后室早消失，且竇性心律心電圖呈左前分支傳導(dǎo)阻滯，鞏固消融后觀察5 min室早再次出現(xiàn)，形態(tài)改變(圖1C)，幾乎與竇性心律相同,輕微回撤射頻消融導(dǎo)管，于近端標(biāo)測(cè)示FP-V65 ms，長于竇性心律下FP-V(58 ms)，提示射頻消融位置位于室早起源點(diǎn)下游，于此處射頻消融后室早未再發(fā)作(圖1D)，觀察30 min后室早無發(fā)作，手術(shù)成功。

A：術(shù)前心電圖。B：FP激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖、腔內(nèi)靶點(diǎn)圖于左室流出道右竇瓣下標(biāo)測(cè)可見室早時(shí)提前于心室波的蒲肯野電位，激動(dòng)標(biāo)測(cè)室早時(shí)于右竇瓣下左室前外側(cè)間隔左前分支區(qū)域記錄到提前的FP(綠點(diǎn)處)。C：射頻消融后室早形態(tài)改變。D：FP激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖、腔內(nèi)靶點(diǎn)圖再次出現(xiàn)的與竇律時(shí)QRS波相同的室早，于近端標(biāo)測(cè)示FP較之遠(yuǎn)端更加提前于V波，F(xiàn)P-V是65 ms長于竇性心律下的FP-V，且V波仍不明顯提前于QRS波，于此處射頻消融成功

圖1室早射頻消融前和射頻消融后心電圖以及心內(nèi)標(biāo)測(cè)結(jié)果

討論左前分支解剖上起自His束遠(yuǎn)端，于肌性室間隔左室面心內(nèi)膜下走形，末端分支到達(dá)前乳頭肌中下部，其分支與左后分支的遠(yuǎn)端分支吻合成浦肯野纖維網(wǎng)。竇性心律時(shí)沖動(dòng)沿著左前左后分支傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端的浦肯野纖維網(wǎng)激動(dòng)整個(gè)左心室。起源于左前分支的室早會(huì)同時(shí)沿左前分支逆?zhèn)骷?dòng)His束前傳激動(dòng)左心室，所以室早時(shí)His束電位與QRS波起始間期(H-V)短于竇性心律，通過比較室早和竇性心律時(shí)的H-V，可以大致判斷出起源點(diǎn)與His束的距離。室早和竇性心律時(shí)在起源點(diǎn)及其遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)的FP-V相等，因?yàn)槭以绾透]性心律時(shí)在起源點(diǎn)及其遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)到的FP-V是沿著相同的路徑和方向傳導(dǎo)所形成，且起源點(diǎn)的FP較遠(yuǎn)端更提前，F(xiàn)P-V更長。本患者第一次消融前標(biāo)測(cè)FP提前較多，F(xiàn)P-V較長(64 ms)，射頻消融有效，竇性心律心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)樽笄胺种鲗?dǎo)阻滯。觀察5 min后室早復(fù)發(fā)，且室早形態(tài)和竇性心律時(shí)幾乎一致，那么是射頻消融部位偏起源點(diǎn)遠(yuǎn)端還是出現(xiàn)了其他起源的室早(如左后分支)？在前次消融靶點(diǎn)的稍近端標(biāo)測(cè)到室早時(shí)較早的FP，F(xiàn)P-V(65 ms)要長于竇性心律(58 ms)，提示是前者，因?yàn)槠鹪袋c(diǎn)遠(yuǎn)端阻斷后室早沖動(dòng)逆向經(jīng)His束再沿左后分支下傳激動(dòng)左心室，在FP、V之間不同于竇性心律時(shí)的傳導(dǎo)路徑和方向，竇性心律時(shí)平行傳導(dǎo)的FP-V要短于室早時(shí)順序傳導(dǎo)的FP-V，消融后竇性心律轉(zhuǎn)變?yōu)樽笄胺种ё铚?，出現(xiàn)了和竇性心律形態(tài)相似的室早。另外左后分支起源的室早起源于His束的下游，室早時(shí)左前分支區(qū)域記錄到的FP-V不會(huì)長于竇性心律。值得注意的是在第二種形態(tài)室早消融前標(biāo)測(cè)到室早的FP-V(65 ms)稍稍長于竇性心律(58 ms)，提示起源點(diǎn)可能接近His束。如果第一次消融前沿左前分支向近端繼續(xù)標(biāo)測(cè)到最早的FP再消融，有可能室早不會(huì)復(fù)發(fā)，也不排除射頻消融改變其出口方向由向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)變?yōu)橄蚪藗鲗?dǎo)。

通過本病例我們了解到，起源于左前分支的室早在標(biāo)測(cè)時(shí)能夠記錄到提前于V波的FP，但如果在起源點(diǎn)的偏下位置消融，雖然阻斷了左前分支，異位沖動(dòng)仍能夠沿著左前分支逆?zhèn)鹘?jīng)左后分支激動(dòng)左心室，室早形態(tài)出現(xiàn)不同程度的改變，給術(shù)者帶來困擾?？梢姡谇案泳_的找到起源點(diǎn)也即標(biāo)測(cè)到最早的FP具有重要的意義。