孫毅 李學(xué)永 田福利

例1 患者70歲男性，因勞力性胸憋30余年，加重伴雙下肢水腫3周入院?；颊哂?2年前就診于北京阜外醫(yī)院，診斷為“肥厚非梗阻型心肌病、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)”，接受“華法林鈉片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片”等藥物治療，后并反復(fù)就診于北京阜外醫(yī)院，心臟彩超顯示室間隔最厚時(shí)達(dá)24 mm，心電圖顯示房顫，左室肥厚伴勞損。兩年前于本院心臟彩超示室間隔厚度為28 mm，心電圖示恢復(fù)為竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(圖1)。入院前1月余于本院住院期間心臟彩色超聲心動(dòng)圖示：左房前后徑(LA)54 mm，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)68 mm，左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)53 mm，右室橫徑46 mm，右房橫徑54 mm，室間隔厚度(IVSD)13 mm，左室廣泛前壁、前間壁及前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，二、三尖瓣少量返流，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.39，結(jié)合臨床考慮為擴(kuò)張型心肌病(DCM)，心電圖顯示為竇性心律與房顫心律交替出現(xiàn)、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rSR′(圖2)，R′頂端有切跡，QRS時(shí)限0.16 s。此次入院心電圖示：房顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，肢體導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“雙QRS”、T波低平，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rSr′s′R′′，(圖2)，QRS時(shí)限0.16 s，考慮為心室分離。復(fù)查心臟彩超：LA 53 mm，LVEDD 67 mm，LVESD 55 mm，IVSD 12 mm，右室橫徑43 mm，右房橫徑48 mm，LVEF 0.36，左室廣泛前壁彌漫性運(yùn)動(dòng)幅度減低，間隔呈矛盾運(yùn)動(dòng)，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)，二、三尖瓣少量返流。

竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

討論1985年Algeoss和Ewy[1]首次報(bào)道了1例心室分離，該患者左右心室分別除極，產(chǎn)生兩個(gè)互不相關(guān)的QRS波群。心室分離是一種特殊類型的完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)心電圖表現(xiàn)，可分為五種類型：①室上性心律伴心室異位心律；②心室內(nèi)有兩個(gè)互不干擾的自主心律；③心室自主心律伴心室撲動(dòng)或顫動(dòng)；④室上性心律伴心室撲動(dòng)或顫動(dòng)；⑤室上性激動(dòng)經(jīng)左、右束支下傳分別使左、右心室除極產(chǎn)生兩個(gè)互不相關(guān)的QRS波群，形成特殊的心室分離[2]。病例1為房顫，兩個(gè)QRS波，一個(gè)T波，病例2一個(gè)P波，兩個(gè)QRS波，一個(gè)T波，均屬于同源性心室分離[3-4]，文獻(xiàn)報(bào)道中，同源性心室分離較為多見(jiàn)。魏瑩等[4]研究了同源性心室分離的心電向量特征，詳盡闡述了同源性心室分離的特征。同源性心室分離在心電向量圖上同樣表現(xiàn)為1個(gè)P環(huán)、兩個(gè)QRS環(huán)和一個(gè)T環(huán)的特點(diǎn)。

A：房顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rSR′，R′頂端有切跡，QRS時(shí)限0.16 s；B：房顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，肢體導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“雙QRS”、T波低平，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rSr′s′R′′，QRS時(shí)限0.16 s

圖2例1患者2個(gè)時(shí)段的心電圖

竇性心律，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈sRs′R′型，QRS時(shí)限0.20 s，繼發(fā)ST-T改變

本文中兩位患者早期均為肥厚非梗阻性心肌病，病例1后期室間隔厚度恢復(fù)正常，病例2室間隔厚度未恢復(fù)正常。室間隔厚度降低，但QRS波群增寬明顯，其可能的原因是：隨著病程的發(fā)展，病人心肌可能廣泛壞死、纖維化，肥厚的心肌逐漸變性、壞死或者凋亡，大量心肌組織被纖維組織替代，心臟合包體各部分之間電興奮傳導(dǎo)顯著減退，喪失了正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)擴(kuò)布，最終造成心臟各部位收縮不同步，整個(gè)心室肌除極不同步，心電圖上呈現(xiàn)心室分離，即畸形增寬的QRS波群[5]。兩例患者心肌病變廣泛，心肌間電離散度明顯增加，室顫閾值極低，病情已處于終末期，接受再同步化治療可能有利于延長(zhǎng)壽命[6]。