高鵬 林文華 邸成業(yè)

隨著冷凍球囊消融(CBA)技術的不斷進步，CBA在心房顫動(簡稱房顫)中的應用逐漸增多，2016年發(fā)表的FIRE AND ICE試驗證實了CBA在陣發(fā)性房顫治療的安全性以及有效性方面不劣于射頻消融(RFCA)[1]。2017年房顫導管和外科專家消融共識[2]未區(qū)分RFCA與CBA抗凝策略的不同，因此推薦CBA術中激活全血凝固時間(ACT)應>300 s。RFCA術中心房組織為點對點損傷，組織損傷缺乏完整性，由于其RFCA的特性使得消融導管頭端易形成血痂，RFCA多數(shù)采用兩次穿間隔技術，而CBA手術過程中無血痂形成風險，采用單次穿間隔技術，由此推斷CBA手術過程中ACT值低于RFCA是合理的[3]。CBA術中ACT<300 s是否安全有待研究。筆者對此做一探索。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 前瞻性納入2016年12月至2018年6月診斷為房顫行CBA的患者155例。男性87例，占56.1%，40%為持續(xù)性房顫。術前隨機分為A組(房間隔穿刺后予以負荷劑量的普通肝素75 U/Kg，ACT維持在250～300 s)及B組(負荷劑量的普通肝素100 U/Kg，ACT維持在300～350 s)。另外根據(jù)性別分為男性組、女性組。陣發(fā)性房顫：房顫持續(xù)時間在7天以內(nèi)，可自行終止。持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間大于7天，通常需要藥物復律或者電轉(zhuǎn)復。排除標準：中重度瓣膜性心臟病；左心房(LA)血栓；甲狀腺功能異常；有抗凝禁忌證；造影劑過敏；左室射血分數(shù)(LVEF)小于0.50。

1.2術前準備及抗凝 所有患者入院后行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，主要記錄患者的左房直徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑、LVEF及排除瓣膜性心臟病。術前48 h內(nèi)(一般為手術當天)行經(jīng)食管超聲心動圖，排除LA血栓。術前48 h內(nèi)行LA及肺靜脈(PV)計算機斷層成像(CT)重建，評估左房解剖結構、PV走形并測量PV直徑。入院后立即予以新型抗凝藥(達比加群/利伐沙班)，手術當天晨起停用[2]。

1.3CBA手術操作[4]使用右側股靜脈放置CBA導管(預先使用10F股靜脈鞘)，使用左側股靜脈放置四極電極(7F股靜脈鞘)及可調(diào)彎十極冠狀竇電極(6F股靜脈鞘)。股靜脈穿刺成功放置股靜脈鞘前，采用分步擴張，以5、6、7F股靜脈鞘管依次擴張穿刺部位，排除穿刺時勿穿股動脈。8.5F房間隔穿刺鞘及BRK-1房間隔穿刺針單次穿房間隔。房間隔穿刺成功，根據(jù)患者術前分組情況立即予以負荷劑量的肝素。記錄肝素時間，每隔15 min測量ACT一次(ACT測量儀為HEMOCHRON，ITC公司，美國)，根據(jù)ACT值決定是否追加肝素及用量(首次肝素負荷后若ACT在目標范圍以內(nèi)或者高于目標值則不追加肝素，ACT低于目標值酌情追加肝素1 000～2 000 u，15 min后測量ACT值，根據(jù)分組及ACT值決定是否追加肝素)。房間隔穿刺成功后行LA造影，進一步評估LA解剖及PV走形。LA造影結束后交換CBA消融長鞘，使用1∶1肝素鹽水以50 ml/h持續(xù)沖洗CBA消融長鞘。后經(jīng)消融長鞘放置冷凍球囊及Achieve電極于靶靜脈前庭部位。CBA消融順序按照左上、左下、右下、右上PV，手術僅隔離PV，對LA其他部位不予干預。Achieve實時記錄PV電位隔離(PVI)及PV隔離時間(TTI)。TTI<30 s，冷凍時間為2 min；TTI 30～60 s，冷凍時間為3 min；TTI>60 s，冷凍時間為3 min，冷凍2次。行右側PV冷凍消融時，將4極電極放置上腔靜脈以1 500 ms起搏監(jiān)測隔神經(jīng)，避免隔神經(jīng)損傷。若反復CBA不能導致PV電隔離，則換用射頻消融導管。

1.4術后管理 手術結束后拔除股靜脈鞘管，壓迫穿刺處10 min，使用彈力繃帶加壓包扎，患者雙下肢制動4 h，臥床6 h。術后12 h撤除彈力繃帶。術后3～5 h開啟口服抗凝治療。所有患者口服抗凝劑及抗心律失常藥物至少3個月，是否進一步口服抗凝劑根據(jù)患者CHA2DS2-VASc評分。

1.5觀察比較內(nèi)容 記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病病史、腦卒中病史、血管疾病病史以及吸煙、飲酒史。記錄患者術中及住院期間及出院一個月內(nèi)出血及缺血事件。缺血事件包括：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)及缺血性腦卒中。穿刺部位出血定義為術后12 h撤除彈力繃帶后，仍見穿刺部位出血、滲血需要再次包扎處理。出血事件分為“小出血”及“大出血”事件?！靶〕鲅笔录ü伸o脈穿刺部位出血、其他部位出血(如口腔出血、穿刺部位以外的皮膚黏膜出血等)、股靜脈穿刺部位血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤。“大出血”事件定義為因出血導致的缺血事件發(fā)生需再次入院治療，如介入治療或者外科治療。包括：出血性腦卒中、腹膜后血腫；因股靜脈穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤；動靜瘺導致的貧血、輸血。比較A、B兩組患者術中及住院期間穿刺部位出血、其他部位出血、穿刺部位血腫、假性動脈瘤的發(fā)生情況。隨訪觀察一個月，比較兩組患者其他部位遲發(fā)出血、穿刺部位遲發(fā)血腫、假性動脈瘤、貧血、輸血及TIA發(fā)生。經(jīng)性別分組后，比較男、女兩組患者在肝素總量、ACT達標率、穿刺時間、LA操作時間、總操作時間以及缺血事件(住院期間TIA、隨訪TIA)及出血事件(穿刺部位出血、假性動脈瘤、隨訪遲發(fā)血腫)發(fā)生。ACT達標率為術中測得ACT值在目標范圍內(nèi)的次數(shù)占全部測量ACT值的比率。

2 結果

共計155例患者入組，共計對631支PV進行CBA。7例患者的肺靜脈CBA失敗，使用射頻消融導管補點成功，CBA即刻成功率為95.5%。

2.1兩組臨床基線資料比較 兩組患者在性別構成、年齡、BMI、血肌酐、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、房顫病程、LVEF、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙飲酒史、TIA/腦卒中病史、血管疾病病史、房顫類型及口服抗凝劑方面無差異。見表1。

表1 患者基本信息

注：BMI=體重指數(shù)；LVEF=左室射血分數(shù)，LAD=左房內(nèi)徑，TIA=短暫性腦缺血發(fā)作。括號內(nèi)為百分數(shù)

2.2住院期間出血及缺血事件 B組股靜脈穿刺部位出血的發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，其他部位出血事件發(fā)生率兩組無差異(P>0.05)。股靜脈穿刺部位血腫發(fā)生率兩組無差異。住院期間B組有一例患者發(fā)生假性動脈瘤。見表2。

表2 住院期間并發(fā)癥資料

注：括號內(nèi)為百分數(shù)。與A組比較，*P<0.05

2.3出院一個月內(nèi)出血及缺血事件比較 出院后一個月，兩組均未發(fā)生穿刺部位遲發(fā)出血、動靜脈瘺、心臟積液、腦卒中。各有一例患者發(fā)生其他部位遲發(fā)出血及TIA。有2例患者(均為B組)半個月內(nèi)復查血常規(guī)顯示貧血(較入院時血紅蛋白下降20%以上)，考慮與右側股靜脈穿刺部位遲發(fā)血腫相關。一例患者為輕度貧血(90 g/l)，入院觀察后血紅蛋白恢復正常，未行進一步檢查明確血腫原因。另一例患者超聲證實為假性動脈瘤入院后手法壓迫后效果不佳，最后在超聲指引下注射凝血酶成功，此例患者由于嚴重貧血(55 g/l)發(fā)生，最終接受輸血治療。

2.4性別分組后手術相關的資料 女性患者除體重低于男性患者外[(69.2±11.1)kg vs (81.4±12.3) kg,P<0.05],其它一般臨床資料無差異。在LA操作時間及總操作時間相近的情況下，女性較男性在較低劑量的肝素總量上有高一些的ACT達標率。 兩組患者在出血及缺血并發(fā)癥發(fā)生率上無區(qū)別。見表3。

表3 性別分組后手術相關資料及隨訪并發(fā)癥

注：括號內(nèi)為百分數(shù)。與女性比較，*P<0.05

3 討論

雖然指南及專家共識建議了房顫術前、術中及術后的抗凝治療的策略[2]，但目前圍手術期抗凝策略多數(shù)為個體化，多數(shù)中心采用經(jīng)驗性抗凝。筆者通過前瞻性隨機對照研究，與專家共識推薦的CBA術中ACT>300 s相比，維持術中ACT于250～300 s并未增加缺血事件的發(fā)作。國內(nèi)經(jīng)驗性抗凝治療策略下，房顫消融10年回顧性分析顯示術后血栓栓塞發(fā)生率為0.55%[5]。國外的多中心數(shù)據(jù)分析后為血栓栓塞發(fā)生率為0.23%[6]。筆者在CBA時應用的抗凝策略為入院后立即口服新型抗凝藥，手術當天停用，術中規(guī)律監(jiān)測ACT，術后3～5 h恢復口服抗凝劑治療。圍手術期缺血事件發(fā)生率較低的原因可能與ACT規(guī)律監(jiān)測及新型口服抗凝劑應用相關[7]。經(jīng)驗性抗凝的不足在于術中未規(guī)律監(jiān)測ACT，存在ACT達標率低甚至ACT全程不達標的情況。許多研究已經(jīng)證實了新型口服抗凝劑在CBA術中的安全性[8-10]。維持術中ACT在高的水平(>300 s)增加了穿刺部位皮膚黏膜出血的風險(13.0% vs 1.3%，P<0.05)。Bernelli等[11]研究顯示，術中ACT升高增加穿刺部位出血及手術相關的大出血事件。經(jīng)性別分組后研究顯示，男性與女性在手術并發(fā)癥發(fā)生率上無差異。兩組在手術操作時間及左房操作時間上無差異，術中ACT達標率兩者無差異，但在肝素總量上，女性明顯少于男性。女性患者除體重低于男性外，其它臨床資料無差異。筆者根據(jù)患者體重決定肝素負荷量的方案，考慮與男性體重大于女性相關(P<0.05)。B組較A組在穿刺部位出血發(fā)生率上明顯增加，考慮原因為B組肝素負荷量根據(jù)100U/Kg，在體重無差異(P>0.05)的前提下，B組肝素應用量多于A組相關。Campbell等[12]研究顯示，在予以相同負荷劑量的肝素后，女性患者ACT值高于男性，在達到完全肝素化水平后，女性總體肝素量少于男性，且監(jiān)測發(fā)現(xiàn)女性平均ACT值高于男性。筆者的研究與上述研究有一致性，雖然性別分組后兩組在出血及缺血并發(fā)癥上無差異，但CBA術中在肝素化時除了體重外，還應當將性別納入考慮。在本研究中，動靜脈瘺的發(fā)生率為0，假性動脈瘤的發(fā)生率為0.6%，在冷凍球囊鞘管為15F的前提下，低于文獻報道發(fā)生率[13-14]?？紤]可能與股靜脈穿刺處使用分部擴張技術有關。

本研究為單中心研究，小樣本量，短期觀察。在觀察缺血事件發(fā)生時，僅記錄了癥狀性缺血事件的發(fā)生，未應用心腔內(nèi)超聲及MRI/CT評估，可能低估了缺血事件的發(fā)生率，尤其是無癥狀性腦缺血事件。一項薈萃分析顯示，CBA相關的無癥狀性腦血管事件的發(fā)生率為12.5%[15]。未來需要擴大樣本量以及應用相應的輔助檢查后做進一步評估。