黃棟 李繼紅 趙樂樂 趙四俊 張?chǎng)? 張艷麗 張露芬

[摘要]目的 了解湘西地區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況及影響因素，為發(fā)展完善分級(jí)診療制度提供參考。方法 2018年1～7月，在湘西地區(qū)隨機(jī)抽取1265名居民，采取自制封閉式調(diào)查問卷進(jìn)行面對(duì)面訪談形式的調(diào)查，回收有效問卷1208份，并用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用圖表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 城市居民的知曉率為47.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的知曉率為21.7%。城市居民主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)宣傳了解分級(jí)診療制度（35.1%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民主要通過醫(yī)生介紹了解分級(jí)診療制度（41.6%）。居民認(rèn)為基層醫(yī)院服務(wù)能力不足是影響分級(jí)診療制度發(fā)展的主要因素。結(jié)論 湘西地區(qū)城鄉(xiāng)居民分級(jí)診療制度知曉率有待提高，城鄉(xiāng)居民知曉率差距大，城鄉(xiāng)居民了解分級(jí)診療制度的途徑有所差異，各級(jí)相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大宣傳力度，推動(dòng)居民了解分級(jí)診療制度，縮小城鄉(xiāng)居民知曉率差距，促進(jìn)該制度有效實(shí)施。

[關(guān)鍵詞]湘西地區(qū);分級(jí)診療;知曉率;影響因素

[中圖分類號(hào)] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0165-04

習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出要將“分級(jí)診療制度”作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一項(xiàng)重要的制度加以建設(shè)[1]。實(shí)施分級(jí)診療制度，有利于逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式[1-3]。通過有效的分級(jí)診療可以完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[4-6]。本研究通過了解湘西城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況、了解途徑，分析影響城鄉(xiāng)居民知曉率差異的因素，為促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化，為該制度的宣傳推廣，進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，提出合理科學(xué)的建議，以期為優(yōu)化配置當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源、改善就醫(yī)秩序提供借鑒參考。

1資料與方法

1.1一般資料

2018年1～7月，通過多階段分層隨機(jī)抽樣，在湘西地區(qū)八個(gè)縣（市）中隨機(jī)抽取4個(gè)縣（市、區(qū)），每個(gè)縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽取5個(gè)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在抽取的街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取1個(gè)居委會(huì)/自然村，均各隨機(jī)抽取60名左右居民。在所抽中的街道辦事處或居委會(huì)隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷，采用封閉式調(diào)查問卷和面對(duì)面訪談形式的調(diào)查方法，幫助居民理解并填寫問卷，同時(shí)記錄居民在調(diào)查過程中所反映的問題及其建議。共抽取1265名居民，回收1208份有效問卷。

1.2調(diào)查方法

調(diào)查組設(shè)計(jì)的《湘西地區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度知曉情況及影響因素調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容包括居民自身的一般情況、就診習(xí)慣、對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況、了解途徑、首診情況。采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用圖表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查共收回問卷1265份，剔除不合格問卷57份，有效問卷1208份，合格率95.5%。剔除標(biāo)準(zhǔn)：信息缺失較多、不住在調(diào)查范圍內(nèi)。本次調(diào)查有效的居民共1208名，其中男557名（46.1%），女651名（53.9%）;城市居民共576名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民共632名。

2.2湘西地區(qū)居民一般情況以及就診習(xí)慣

調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民中老年人口居多，大多數(shù)年輕人都外出打工。城鄉(xiāng)居民文化程度為小學(xué)及以下的構(gòu)成比最大，占39.9%，構(gòu)成比最小的是大專和（或）本科以上，占9.7%;城市居民的文化程度明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的;職業(yè)占據(jù)最多的是農(nóng)民（31.7%），最少的是企事業(yè)單位（13.2%）;鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民中農(nóng)民明顯多于城市的，企事業(yè)單位的居民明顯少于城市的;擁有健康體檢經(jīng)歷以及轉(zhuǎn)診經(jīng)歷城市居民較多（表1）。

2.3城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度知曉的情況

調(diào)查顯示，在1208名城鄉(xiāng)居民中，有408名居民知曉分級(jí)診療制度，城鄉(xiāng)居民的總知曉率為33.8%，城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度總知曉率偏低，需要提高。城市居民知曉率為47.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民知曉率為21.7%，城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率差異較大，城市居民知曉率明顯高于農(nóng)村（表2）。

2.4知曉分級(jí)診療制度的城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的了解途徑

調(diào)查顯示，在知曉分級(jí)診療制度的408名城鄉(xiāng)居民中，城鄉(xiāng)居民了解分級(jí)診療制度的途徑有所差異，城市居民主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)宣傳了解分級(jí)診療制度（35.1%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民主要通過醫(yī)生介紹了解分級(jí)診療制度（41.6%），城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民通過政府文件了解分級(jí)診療制度的人數(shù)均較少（表3）。

2.5城鄉(xiāng)居民認(rèn)為制約當(dāng)前分級(jí)診療制度開展的因素

在知曉分級(jí)診療制度的408名城鄉(xiāng)居民中，城鄉(xiāng)居民認(rèn)為，制約當(dāng)前分級(jí)診療制度開展的因素依次為基層醫(yī)院設(shè)備簡(jiǎn)陋（77.7%）、基層醫(yī)院藥品不全（71.3%）、基層醫(yī)院診療水平低下（66.9%）、分級(jí)診療制度宣傳力度?。?6.1%）、基層醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷低（45.8%）及其他（7.6%）（表4）。

3討論

分級(jí)診療制度建設(shè)既是新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的基礎(chǔ)，也是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心，還是優(yōu)化資源配置、提高衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、促進(jìn)合理有序就醫(yī)的治本之策[7-8]。本研究結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民文化程度、接受過體檢或有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民均少于徐州市的比例[9];城鄉(xiāng)居民的分級(jí)診療制度知曉率為33.8%，低于四川省醫(yī)院患者（44.9%）[10]、南平壩市社區(qū)居民（87.3%）[11]和醫(yī)患人員（72.83%）[12]，提示湘西地區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率有待提高，城鄉(xiāng)居民知曉率差異大。城鄉(xiāng)居民的知曉率普遍偏低，可能是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力等資源有限，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)分級(jí)診療制度的宣講力度不足。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療條件差距大，城鄉(xiāng)居民的文化程度有一定差異，可能是導(dǎo)致城鄉(xiāng)知曉率差距大的原因。

城鄉(xiāng)居民了解分級(jí)診療制度的途徑有所差異，城市居民主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)宣傳了解，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民主要通過醫(yī)生介紹了解，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民通過政府文件了解分級(jí)診療制度的人數(shù)均較少。相比城市居民，農(nóng)村居民文化程度偏低，很少人關(guān)注政府文件以及看衛(wèi)生院宣傳欄，所以大部分均是通過醫(yī)生介紹，被動(dòng)了解分級(jí)診療制度。城市居民了解分級(jí)診療制度的途徑比較多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民由于經(jīng)濟(jì)落后交通不便等因素，了解分級(jí)診療制度的途徑相對(duì)而言較少，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)空巢老人家中連電視機(jī)都沒有。政府相關(guān)部門在制定政策和目標(biāo)的過程中應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，借鑒其他地方先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將分級(jí)診療模式具體細(xì)化，開展相對(duì)應(yīng)的宣傳措施，從而提高居民的知曉率，縮小城鄉(xiāng)知曉率的差距[13-14]。各級(jí)衛(wèi)生行政部門以及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)多渠道、多方式地向居民宣傳分級(jí)診療制度，如運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合新型媒體設(shè)備、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者社區(qū)開展醫(yī)療知識(shí)宣講講座、張貼宣傳海報(bào)、發(fā)宣傳手冊(cè)等。

調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)居民認(rèn)為制約當(dāng)前分級(jí)診療制度開展的主要因素為基層醫(yī)院設(shè)備簡(jiǎn)陋、基層醫(yī)院藥品不全、基層醫(yī)院診療水平低下、分級(jí)診療制度宣傳力度小，提示基層醫(yī)院的服務(wù)能力不足?；鶎俞t(yī)院服務(wù)能力不足是影響分級(jí)診療制度發(fā)展的主要因素[15-17]?；鶎俞t(yī)生的學(xué)歷和職稱均偏低，臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不及綜合醫(yī)院的醫(yī)生，導(dǎo)致居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任感，存在著無患者可治和衛(wèi)生資源閑置的現(xiàn)象[18-19]。因此，分級(jí)診療制度要想得到較好發(fā)展，必須提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。政府要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償，使其盡快完善硬件設(shè)施，更新醫(yī)療設(shè)備，引進(jìn)人才?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與上級(jí)醫(yī)院合作，如引進(jìn)上級(jí)醫(yī)院高年資醫(yī)生定期坐診、為社區(qū)醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)還要做好全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。

綜上所述，湘西地區(qū)城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率有待提高，同時(shí)也應(yīng)縮小城鄉(xiāng)居民知曉率的差距，加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳力度，選擇符合當(dāng)?shù)貙?shí)情的宣傳方法。各級(jí)衛(wèi)生行政部門以及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要互幫互助，積極采取相對(duì)應(yīng)的措施，多渠道、多方式地向居民宣傳分級(jí)診療制度，提高居民的知曉率，完善分級(jí)診療制度發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用，提高衛(wèi)生資源的使用效率，促進(jìn)合理就醫(yī)秩序的形成，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的目標(biāo)。政府要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償，使其盡快完善硬件設(shè)施，更新醫(yī)療設(shè)備，引進(jìn)人才?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該完善自身的軟硬件條件，提升服務(wù)水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王愛魯，張瑩.推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)方便患者就診[J].山東人力資源和社會(huì)保障，2017，（12）：44-45.

[2]杜瑤，賈慧萍，陳在余.我國(guó)分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀與對(duì)策分析[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2018，13（6）：22-25，36.

[3]靳麗穎，田平，岳麗娜，等.我國(guó)分級(jí)診療的發(fā)展進(jìn)程分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（31）：3866-3869，3875.

[4]李鈞，宋偉.贛州市分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2017，34（4）：163-165.

[5]田愛紅.基于社區(qū)患者滿意度調(diào)查的分級(jí)診療政策分析[J]現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（15）：2756-2759.

[6]李玲.分級(jí)診療的基本理論及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018，（1）：7-9.

[7]饒克勤.健康中國(guó)戰(zhàn)略與分級(jí)診療制度建設(shè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018，（1）：4-6.

[8]周曉梅，楊春松，林蕓竹.國(guó)內(nèi)分級(jí)診療現(xiàn)狀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2017，28（34）：4763-4766.

[9]姜金星，苗春霞，卓朗，等.徐州市居民分級(jí)診療制度知曉情況及影響因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（14）：2568-2571，2596.

[10]王亞莉.百姓對(duì)分級(jí)診療體系認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（6）：423-425.

[11]張家凡，黃程程.南充市高坪區(qū)居民關(guān)于分級(jí)診療制度知曉度調(diào)查及分析[J].生物技術(shù)世界，2015，（8）：226.

[12]李嗣曄，李昕，李夢(mèng)丹，等.南充市分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀及對(duì)策分析[J].中外企業(yè)家，2015，（14）：243-244.

[13]徐志偉，張俊，秦成勇，等.分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診制度現(xiàn)狀及政策分析[J].醫(yī)院管理論壇，2018，35（3）：11-14.

[14]陸燦，周夢(mèng)芬，丁婷婷，等.關(guān)于推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系的調(diào)查與思考——以湖南省湘潭市為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2016，30（7）：7-11.

[15]張安琪，卓小煌.城鎮(zhèn)居民對(duì)分級(jí)診療政策認(rèn)知度的調(diào)查研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（1）：125-127.

[16]張慧林，成昌慧，馬效恩.分級(jí)診療制度的現(xiàn)狀分析及對(duì)策思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（11）：8-9.

[17]陳吉兵，賈玉秀.實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級(jí)診療的分析與思考[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（2）：111-113.

[18]陶釗，謝波，程曉慶，等.分級(jí)診療認(rèn)知影響因素研究[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2018，34（3）：300-303.

[19]何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華，等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，13（2）：20-22.

（收稿日期：2018-09-30? 本文編輯：任秀蘭）