李哲 張?jiān)? 李奇洙 梁大帥 孟大為 暴繼敏

[摘要]目的 探討5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液聯(lián)合紫外線及三維微波理療治療老年外耳道真菌病的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年8月我院收治的90例老年外耳道真菌病的患者，于硬性耳內(nèi)鏡下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各45例。觀察組以5%碳酸氫鈉注射液洗耳，用5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳，曲安奈德益康唑乳膏涂外耳道口處皮膚，紫外線及三維微波理療的綜合治療。對照組囑患者應(yīng)用曲安奈德益康唑乳膏自行涂抹于相應(yīng)部位，每日3次。兩組患者均每3天來門診復(fù)查，治療2周后，隨訪3個月，進(jìn)行療效分析。結(jié)果 觀察組患者的總有效率為97.78%，明顯高于對照組的62.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.41，P<0.05）。隨訪3個月，觀察組的復(fù)發(fā)率為4.55%，明顯低于對照組的35.71%（P<0.05）。結(jié)論 老年外耳道真菌病在硬性耳內(nèi)鏡下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后以5%碳酸氫鈉注射液洗耳，5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳，曲安奈德益康唑乳膏涂外耳道口處皮膚，紫外線及三維微波理療的綜合治療，具有清除病灶徹底，療效高，降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]外耳道真菌病;老年;硬性耳內(nèi)鏡下清理;綜合治療

[中圖分類號] R763? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0128-04

外耳道真菌病是耳科常見疾病，老年患者自身生理功能衰退、免疫力低下、合并多種慢性疾病、不規(guī)范使用廣譜抗生素，以及因?yàn)樽儜B(tài)反應(yīng)性疾病和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，因此老年外耳道真菌感染發(fā)生率呈不斷增高趨勢，發(fā)病后常見的臨床癥狀為耳癢和耳漏、耳脹悶感等，影響患者的正常生活，病情易反復(fù)，不及時治療則會引起眩暈、耳鳴及聽力下降等?，F(xiàn)治療此疾病主要為局部給藥，但外耳道深部及鼓膜表面的病變，患者無法自行將藥膏涂抹于病變部位，療效欠佳。因此，尋找更加有效的診治方法是非常必要的。本研究探討硬性耳內(nèi)鏡下清理聯(lián)合5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳及紫外線、三維微波理療治療老年外耳道真菌病的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年8月我院收治的90例老年外耳道真菌病的患者，所有病例符合外耳道真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡≥60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。① 臨床癥狀：耳悶脹感、耳癢， 偶可伴聽力下降、耳痛、耳漏;②外耳道可見假膜或菌絲、孢子，真菌團(tuán)塊，外耳道分泌物培養(yǎng)為真菌感染（圖1，見封四）;③派瑞松無過敏患者;④能定期到耳鼻咽喉科門診復(fù)查、換藥、隨訪，依從性好;⑤無嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性嚴(yán)重感染性疾病等;⑥患耳鼓膜完整;⑦患者自愿、知情并簽署知情同意書。所有患者于硬性耳內(nèi)鏡下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各45例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

取可疑菌落采用VITEK 2 COMPACT全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定，共培養(yǎng)出90株真菌（表2），包括曲霉菌71株和酵母菌19株，其中黃曲霉菌最多，35株，其次為無名假絲酵母19株，煙曲霉菌18株，土曲霉菌15株，黑曲霉菌3株（圖2，見封四），合并細(xì)菌感染的有32株（表3），其中合并金黃色葡萄球菌15株，銅綠假單胞菌9株，表皮葡萄球菌8株，溶血性葡萄球菌5株，有2株表皮葡萄球菌和1株溶血性鏈球菌是耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌。

1.2治療方法

對收治的90例患者于硬性耳內(nèi)鏡下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，觀察組是先以5%碳酸氫鈉注射液（湖南康源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020168）洗耳，體位為患耳朝上，滴耳液浸滿患側(cè)外耳道，同時按壓耳屏，使滴耳液能夠到達(dá)耳道深部及鼓膜表面，5 min/次，然后坐起，用棉簽擦拭外耳道，每日3次;然后用5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000454）混合液（可擠出5 cm長曲安奈德益康唑乳膏溶于5%碳酸氫鈉注射液5 ml配制比例，然后混勻呈乳白色液體）滴患耳，每次2滴，同時按壓耳屏，目的是使混合液能作用到耳道深部及鼓膜表面，每日3次;再用曲安奈德益康唑乳膏少許，每日3次，涂外耳道口處皮膚。同時紫外線照射外耳道鼓膜，紅斑量，每日1次，5 d;三維微波雙耳體表投影區(qū)，10 W，8 min，每日1次，10～12 d。對照組囑患者應(yīng)用曲安奈德益康唑乳膏自行涂抹于相應(yīng)部位，每日3次。兩組患者均每3天來門診復(fù)查，治療2周，隨訪3個月，進(jìn)行療效分析。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療3個月后療效評估[1]，根據(jù)患者的臨床癥狀，包括耳痛、耳癢、耳漏、耳悶脹感，其次為體征及真菌涂片或培養(yǎng)結(jié)果。同時，參考文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：自覺臨床癥狀消失，外耳道干燥，耳道皮膚及鼓膜光滑正常，未見充血、糜爛和痂皮，真菌鏡檢結(jié)果陰性;有效：臨床癥狀基本消失，偶伴耳癢不適，檢查外耳道皮膚表皮尚光滑，未見充血或糜爛，真菌鏡檢結(jié)果陰性;無效：治療前后無明顯變化?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)：治愈1個月以上再次出現(xiàn)相同或相似的癥狀，真菌學(xué)培養(yǎng)明確診斷。隨訪3個月，記錄兩組治愈及有效患者的復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（治愈+有效）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的總有效率為97.78%，明顯高于對照組的62.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較

隨訪3個月，觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）（表5）。

3討論

外耳道真菌病在外耳道的pH 值發(fā)生改變或者機(jī)體抵抗力降低時容易發(fā)病， 其中老年患者多見。老年人外耳道的特點(diǎn)：耳道口毛發(fā)增生;外耳道骨質(zhì)增生導(dǎo)致局部狹窄，耳道異常彎曲;鼓膜和外耳道表皮向外移行速度減慢;耳道異物、不潔[3]等。另外，老年人細(xì)胞增殖速度逐漸放緩，會直接導(dǎo)致T細(xì)胞、白細(xì)胞介素-2（IL-2）﹑IL-14 和 IL-18 減少，增加了病原微生物的侵襲機(jī)體成功率，使感染性疾病發(fā)生風(fēng)險增加[4]。老年人真菌感染逐漸增多，還可能與老年患者外耳用藥操作存在困難，生活不能自理患者的護(hù)理不到位，用不潔物挖耳導(dǎo)致的損傷、外耳道潮濕及異物，激素、免疫抑制劑、抗菌素的使用有關(guān)[5]。另外，真菌侵犯外耳道皮膚下角質(zhì)層，導(dǎo)致脫皮、瘙癢、耳悶塞感，脫皮和菌體阻塞外耳道會出現(xiàn)聽力減退和耳鳴[6]，易被臨床醫(yī)生誤診為細(xì)菌感染引起的外耳道炎、中耳炎;甚至因老年人表述不清易被誤診為神經(jīng)性耳聾、耳鳴?？梢酝ㄟ^硬性耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)外耳道有菌絲生長，可確診，診斷率超過90%[7]。分泌物涂片、病原菌培養(yǎng)鑒定是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以幫助判斷真菌感染的種類，以及是否合并細(xì)菌感染。感染真菌的種類不同，硬性耳內(nèi)鏡下有不同的表現(xiàn)。

外耳道真菌病的致病真菌種類很多，以曲霉菌居多，其次是念珠菌、酵母菌、青霉菌等[8]，本研究真菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果表明：老年人外耳道真菌病以曲霉菌、酵母菌等較為常見。其中曲霉菌，主要包括黃曲霉菌、煙曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌。臨床上對外耳道真菌病以局部藥物治療為主，如曲安奈德益康唑乳膏、氟康唑注射液、制霉素片、酮康唑、硼酸酒精等，部分聯(lián)合微波、半導(dǎo)體激光、中藥煎劑耳、臭氧吹氣等治療手段[9-13]。羅許勇等[14]使用碳酸氫鈉溶液聯(lián)合曲安奈德益康唑乳膏治療真菌性外耳道炎180例，連續(xù)治療2周，總有效率達(dá) 98.3%，隨訪3個月，復(fù)發(fā)l2例（6.78%）。劉湘等[15]用耳內(nèi)鏡下清除外耳道真菌及分泌物后將曲安奈德益康唑乳膏置于明膠海綿上，再均勻貼于真菌感染的外耳道或殘余鼓膜表面治療耳部真菌病43例，總有效率為95.3%，隨訪3個月，復(fù)發(fā)1例（2.3%）。張祥寶等[16]在外耳道注入曲安奈德益康唑乳膏治療真菌性外耳道炎67例，治療2周，有效率為98.51%， 但沒有隨訪。通過各家研究表明，該病主要是局部治療[17]，副作用小，起效快，短期的治療有效率高，平均可達(dá)到95% 以上，為了降低復(fù)發(fā)率，患者治療更加方便，減輕患者的病痛，本研究采用了硬性耳內(nèi)鏡下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，以5%碳酸氫鈉注射液洗耳，5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳，曲安奈德益康唑乳膏涂外耳道口處皮膚，紫外線及三維微波理療的綜合治療。因真菌在酸性環(huán)境下適宜生長，5%碳酸氫鈉注射液為堿性液可抑制真菌生長，同時通過浸泡，可清除外耳道及鼓膜表面的結(jié)痂、分泌物、假膜及真菌團(tuán)塊;blackly最早認(rèn)識到在真菌感染過程中變態(tài)反應(yīng)也起重要作用[18]，曲安奈德益康唑乳膏，每克含硝酸益康唑10 mg與曲安奈德1 mg，曲安奈德為中效糖皮質(zhì)激素，外用有抗炎及抗過敏及止癢作用，能消除局部非感染性炎癥引起的發(fā)熱、發(fā)紅及腫脹，作用時間較長，抗炎作用強(qiáng)。硝酸益康唑?qū)Ω鞣N致病真菌有抑制作用，是通過干擾細(xì)胞色素P450的活性抑制真菌細(xì)胞膜主要成分固醇類-麥角固醇的生物合成，損傷真菌細(xì)胞膜并改變其通透性，致使重要的細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外漏[15]，但是對于外耳道深部及鼓膜表面的病變，患者無法自行將藥膏涂抹于病變部位，使對照組治療效果不佳，通過5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳后按壓耳屏，可以使藥液到達(dá)外耳道深部及鼓膜表面，發(fā)揮作用。針對合并細(xì)菌感染的患者，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素給予局部治療，在臨床中最常用的抗生素為左氧氟沙星，同時給予紫外線和三維微波治療，利用紫外線干擾微生物DNA合成，達(dá)到殺菌的特點(diǎn)，不僅殺滅真菌菌絲及孢子，對細(xì)菌性外耳道病變也有治療功能[19];三維微波治療能深入到組織內(nèi)部，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)及水腫吸收，達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎、干燥、抑制真菌入侵和繁殖，提高治療效果[20]。

本研究中，觀察組復(fù)發(fā)2例，1例為腮腺腫瘤術(shù)后外耳道結(jié)構(gòu)異常，耳道內(nèi)經(jīng)常有大量結(jié)痂形成，經(jīng)檢測為黑曲霉菌感染;另1例為糖尿病患者，經(jīng)檢測為煙曲霉菌感染伴耐甲氧西林的凝固酶陰性表皮葡萄球菌感染，療效欠佳。所有經(jīng)過上述治療無效和復(fù)發(fā)的患者，硬性耳內(nèi)鏡下徹底清除外耳道真菌和分泌物后，口服伏立康唑片每日2次，每次200 mg，連續(xù)1周后檢測真菌陰性，均獲得治愈。復(fù)發(fā)考慮與以下因素相關(guān)：①外耳道真菌病為條件性致病，治愈后由于導(dǎo)致外耳道真菌病的誘因及原因（包括全身和局部）仍長期存在，如合并糖尿病的患者，需同時配合降糖治療。②清理外耳道時，尤其是外耳道有手術(shù)史的患者，外耳道深部的真菌產(chǎn)物、假膜不易清理干凈，導(dǎo)致反復(fù)。因此建議于硬性耳內(nèi)鏡下清理，或給予碳酸氫鈉溶液浸泡，將外耳道黏膜及鼓膜表面的分泌物及假膜完全清除，再配合上述治療，可減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，硬性耳內(nèi)鏡下清理外耳道及鼓膜表面真菌和分泌物后，以5%碳酸氫鈉注射液洗耳，5%碳酸氫鈉注射液與曲安奈德益康唑乳膏混合液滴耳，曲安奈德益康唑乳膏涂外耳道口處皮膚，紫外線及三維微波理療的綜合治療老年外耳道真菌病，具有清除病灶徹底，療效高，降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-14? 本文編輯：許俊琴）