伍世杰 梁志強(qiáng) 莫遜 王石花 戴思敏

[摘要]目的 探討腹腔鏡手術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）治療輸尿管下段狹窄的效果，為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。方法 選取2015年1月～2018年1月我院收治的35例輸尿管下段狹窄患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡組（16例）與球囊擴(kuò)張組（19例）。腹腔鏡組采用腹腔鏡切除輸尿管狹窄區(qū)段再吻合術(shù)進(jìn)行治療，球囊擴(kuò)張組采用經(jīng)尿道輸尿管PTCA治療，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組的臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組的臨床治療效果、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間長(zhǎng)于球囊擴(kuò)張組（P<0.05），術(shù)中出血量多于球囊擴(kuò)張組（P<0.05），再次狹窄率0.00%，低于球囊擴(kuò)張組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)與PTCA在輸尿管下段狹窄的治療的效果與安全性基本相當(dāng)，對(duì)于輸尿管狹窄區(qū)段1.0 cm及以下者，推薦選擇PTCA治療;對(duì)于輸尿管狹窄區(qū)段1.0 cm以上者，推薦選擇腹腔鏡手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡手術(shù);球囊擴(kuò)張術(shù);輸尿管下段狹窄;效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0105-03

輸尿管下段狹窄是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，造成患者患側(cè)不同程度的腰背痛、絞痛、尿路梗阻、腎積水等，對(duì)腎臟功能產(chǎn)生較大的損害，嚴(yán)重影響患者的健康與生活[1-2]。在臨床上，既往該類(lèi)疾病只能采取開(kāi)放手術(shù)的方式，但給患者造成的創(chuàng)傷與痛苦較大，無(wú)法滿(mǎn)足患者及家屬對(duì)臨床療效的需求[3-4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)與相關(guān)器械的發(fā)展與更新，以腹腔鏡手術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）為代表的微創(chuàng)術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但兩者在輸尿管下段狹窄治療的選擇上仍存在一定的分歧[5-6]。本研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)及PTCA治療輸尿管下段狹窄的效果進(jìn)行比較分析，旨在為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院收治的35例輸尿管下段狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，經(jīng)CT、逆行腎盂造影（RP）或靜脈腎盂造影（IVP）等確診，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管腫瘤性病變、外壓性病變、其他器官重癥疾病、依從性差等?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（16例）與球囊擴(kuò)張組（19例）。腹腔鏡組中，男7例，女9例;年齡21～64歲，平均（48.2±6.5）歲;左輸尿管8例，右輸尿管8例;狹窄段長(zhǎng)度<0.5 cm 6例，0.5～1.0 cm 4例，>1.0 cm 6例。球囊擴(kuò)張組中，男8例，女11例;年齡20～66歲，平均（48.4±6.6）歲;左輸尿管9例，右輸尿管10例;狹窄段長(zhǎng)度<0.5 cm 7例，0.5～1.0 cm 5例，>1.0 cm 7例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

腹腔鏡組采用腹腔鏡切除輸尿管狹窄區(qū)段再行吻合術(shù)治療，具體操作為。氣管插管全身麻醉，取頭高腳底位，頭側(cè)抬高30°，患側(cè)抬高60°，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，置入腹腔鏡，撥開(kāi)腸管、找到輸尿管狹窄區(qū)段，將腹膜打開(kāi)，充分游離輸尿管狹窄區(qū)段并裁剪，采用4-0薇喬可吸收性縫線(xiàn)連續(xù)縫合輸尿管后壁，每2針鎖邊1次，直至裁剪部分縫合，經(jīng)吻合口前壁放置適宜的支架管，間斷性縫合前壁吻合口，將創(chuàng)面仔細(xì)沖洗干凈，檢查未見(jiàn)活動(dòng)性出血、漏尿后，留置輸尿管旁引流管。球囊擴(kuò)張組采用經(jīng)尿道輸尿管PTCA治療，具體操作為。腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道逆行插入輸尿管鏡直至輸尿管狹窄區(qū)段，將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)狹窄區(qū)段，標(biāo)注狹窄區(qū)段的具體位置及長(zhǎng)度，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入球囊擴(kuò)張器，在C型臂X光機(jī)的視野下，將狹窄段置入球囊兩端marker點(diǎn)正中位置，壓力維持1.5～2.0 MPa，持續(xù)擴(kuò)張3～5 min，退出擴(kuò)張器，經(jīng)輸尿管鏡查看擴(kuò)張效果、出血情況等，經(jīng)導(dǎo)絲留置兩根DJ管，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察6個(gè)月后復(fù)查。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。治療效果根據(jù)術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察6個(gè)月后的復(fù)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)[7]為顯效：患者的輸尿管狹窄、腎積水等臨床癥狀明顯減輕或消失;有效：患者的輸尿管狹窄、腎積水等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有一定程度的臨床癥狀;無(wú)效：患者的輸尿管狹窄、腎積水等臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

兩組的臨床治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)情況的比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于球囊擴(kuò)張組，術(shù)中出血量多于球囊擴(kuò)張組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組再狹窄率的比較

球囊擴(kuò)張組發(fā)生再狹窄5例。腹腔鏡組的再狹窄率0.00%，明顯低于球囊擴(kuò)張組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.912，P<0.05）。

3討論

臨床引起輸尿管狹窄的病因較多，主要表現(xiàn)為尿路梗阻，進(jìn)而會(huì)造成腎盂內(nèi)壓力升高、腎積水等癥狀，增加并發(fā)結(jié)石、感染的風(fēng)險(xiǎn)，使腎功能受到損傷[8-9]。治療上，對(duì)輸尿管狹窄以解除梗阻為主要目標(biāo)與內(nèi)容，從而暢通輸尿管，恢復(fù)和保護(hù)腎功能。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，也為輸尿管狹窄的治療提供了不少的選擇方案，如腹腔鏡狹窄區(qū)段切除再吻合術(shù)、PTCA等[10-12]。腹腔鏡術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)，有創(chuàng)傷小、出血量少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在輸尿管狹窄的治療中應(yīng)用廣泛，效果確切;PTCA是泌尿外科腔內(nèi)器械發(fā)展的產(chǎn)物，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，給患者帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷極低，但比較開(kāi)放性或腹腔鏡等手術(shù)，其效果存在一定的不確定性，因而兩種微創(chuàng)手術(shù)方式的臨床應(yīng)用仍有較大的爭(zhēng)議[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的臨床治療效果、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹腔鏡術(shù)與PTCA在輸尿管下段狹窄的治療上效果與安全性基本相當(dāng)，皆有較為確切的臨床治療效果，且未見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)的發(fā)熱、血尿、膀胱刺激癥等輕度并發(fā)癥，在采取積極的對(duì)癥支持治療后，迅速好轉(zhuǎn)，不影響患者的預(yù)后。同時(shí)，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于球囊擴(kuò)張組，術(shù)中出血量多于球囊擴(kuò)張組（P<0.05），提示PTCA比腹腔鏡術(shù)能更有效的縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，降低手術(shù)出血量，更有利患者術(shù)后的健康恢復(fù)。研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組的再狹窄率0.00%，明顯低于球囊擴(kuò)張組的26.32%（P<0.05），在臨床實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張組出現(xiàn)的5例再狹窄，皆為輸尿管狹窄區(qū)段1.0 cm以上者，提示對(duì)輸尿管狹窄區(qū)段1.0 cm以上者，行輸尿管PTCA的治療效果欠佳，術(shù)后再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)選擇腹腔鏡下狹窄段切除，輸尿管斷端游離后無(wú)張力吻合進(jìn)行治療。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)與PTCA在輸尿管下段狹窄的治療上效果與安全性基本相當(dāng)，對(duì)于輸尿管狹窄區(qū)段≤1.0 cm，推薦選擇PTCA治療;對(duì)于輸尿管狹窄區(qū)段>1.0 cm，推薦選擇腹腔鏡術(shù)治療。

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（收稿日期：2018-10-29? 本文編輯：崔建中）