摘要：總結(jié)1例部分小腸切除術(shù)后小腸瘺并膿毒癥患者的護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)病情;針對(duì)小腸瘺并膿毒癥及時(shí)給予實(shí)施床邊CRRT、腹腔沖洗、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理;同時(shí)做好皮膚、心理護(hù)理，對(duì)患者的恢復(fù)有積極作用。本例患者生命體征平穩(wěn)及炎癥控制良好于入院后第29日轉(zhuǎn)往普通病房。

關(guān)鍵詞：小腸瘺;膿毒癥;護(hù)理

Key words：Enteric fistula;Sepsis;Nursing

消化道瘺是腹腔手術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。消化道瘺的主要危害在于消化液對(duì)腹腔組織的腐蝕導(dǎo)致局部腹腔感染和繼發(fā)出血^[1]。腸瘺為常見的消化道瘺，而在臨床上腸瘺病人比較容易合并腹腔感染。一旦發(fā)生腹腔感染，治療會(huì)相對(duì)的漫長(zhǎng)而且容易引起膿毒癥。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，膿毒癥與全身性感染同義，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為必須證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶^[2]。膿毒癥具有病情兇險(xiǎn)，死亡率高的特點(diǎn)，因此，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。我院于2010年7月份收治了1例部分小腸切除術(shù)后小腸瘺并膿毒癥患者，經(jīng)正確診斷、及時(shí)有效治療和周密的護(hù)理，患者安全度過(guò)監(jiān)護(hù)期?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，因“突發(fā)腹痛36小時(shí)，剖腹探查、部分小腸切除術(shù)后12小時(shí)”于2011-7-5入我院ICU。轉(zhuǎn)入時(shí)患者呈意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大對(duì)光反射靈敏，呼吸稍急促，血壓偏低，高熱狀態(tài)，入院后予床邊CVVH、降溫、升壓、抗感染、腹腔沖洗、營(yíng)養(yǎng)支持及保護(hù)各臟器功能等對(duì)癥支持治療。予行胃空腸造影提示小腸瘺。血、痰、腹腔引流液培養(yǎng)見多種細(xì)菌、真菌。于2011-7-21行剖腹探查術(shù)，治療后患者一般情況轉(zhuǎn)好，生命體征平穩(wěn)，2011-8-3轉(zhuǎn)于胃腸外科繼續(xù)治療。入院診斷為：“1、小腸壞死：出血壞死性腸炎？2、膿毒癥3、剖腹探查+小腸切除術(shù)后”。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情

應(yīng)密切觀察患者的T、P、R、BP、SpO₂、CVP，觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果、SpO₂、呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度的變化以防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）;同時(shí)注意觀察患者的神志、瞳孔、面色、傷口滲液、凝血功能、皮膚瘀斑情況、是否有出血傾向、尿液的性質(zhì)、糞便的性質(zhì)、腹腔引流液或胃液的性質(zhì)及氣味;腹部體征變化;在使用冰毯降溫時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)每小時(shí)的體溫情況。

2.2床邊CVVH的護(hù)理

連續(xù)性腎替代治療（CRRT）是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法替代受損的腎功能的凈化方式^[3]。與傳統(tǒng)的普通間歇性血液透析相比其優(yōu)點(diǎn)為：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并可隨時(shí)清除;持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥電解質(zhì)和水鹽代謝，更好的清除中、大分子溶質(zhì);清除炎性介質(zhì);不存在輸液限制，可充分有利于營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療^{[ 4 ]}。CVVH是CRRT的常用治療模式之一。

2.2.1導(dǎo)管口的護(hù)理

注意觀察置管穿刺口局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等，固定縫線處有無(wú)松脫，置管外露刻度有無(wú)改變。置管后對(duì)沒(méi)有污染的導(dǎo)管口應(yīng)隔天換藥一次，換藥應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌及外科常規(guī)操作。

2.2.2管道的護(hù)理

管道操作首先應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，而保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求是維持血管通路的通暢。在確定行CRRT前應(yīng)先常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去并確定雙腔靜脈置管各管腔均在血管內(nèi)，回抽血液無(wú)血栓且血流暢通后方可行CRRT。按照安裝指示按順序安裝管道，妥善安放好置換液的位置，按標(biāo)識(shí)連接好保證雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無(wú)脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。CRRT治療完畢后或每天護(hù)理均需行高濃度肝素封管以防堵塞，上機(jī)前或留置有管道的患者每天均應(yīng)抽出上次的含肝素的血液（5-8ml）后予NS20ml沖洗，嚴(yán)禁將含高濃度肝素的液體輸入患者體內(nèi)。發(fā)現(xiàn)管路不暢，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，排除體位因素。

2.2.3出血、凝血功能情況及抗凝劑的應(yīng)用

上機(jī)后密切檢測(cè)靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)查活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量;嚴(yán)格配對(duì)抗凝劑，檢測(cè)輸液泵的工作情況。觀察皮膚是否出現(xiàn)瘀斑或原有瘀斑是否擴(kuò)展或加重;觀察牙齦是否出血;各引流液的性質(zhì);術(shù)部傷口滲液等出血傾向。為了避免治療中管路及濾器內(nèi)凝血，在上機(jī)前將管路及濾器用生理鹽水3000mL加肝素鈉注射液（視病人的凝血功能）預(yù)充。再以生理鹽水500mL沖洗管路及濾器，以延長(zhǎng)循環(huán)裝置的壽命。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。

2.2.4液體配制、管理及電解質(zhì)情況

合理記錄出入量， 保持出入量動(dòng)態(tài)平衡。上機(jī)后由于患者均存在少尿或無(wú)尿癥狀和水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) ， 腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡等監(jiān)測(cè)尤為重要^[5]。應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，盡量現(xiàn)配現(xiàn)用。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，遵醫(yī)囑按時(shí)抽血查電解質(zhì)及血糖情況;及時(shí)調(diào)整血糖及電解質(zhì)的補(bǔ)給。

2.2.5常見并發(fā)癥的護(hù)理

低血壓是行CRRT中比較常見的并發(fā)癥，與體外循環(huán)用血，脫水速度快致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。所以在行 CRRT 治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制液體的管理，根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整液體入量和脫水量。而高溫患者不使用加溫器，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，待正常才使用加溫器，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)溫度。

2.3腹腔沖洗護(hù)理

有效的腹腔沖洗，能及時(shí)、完全地引流清除消化道瘺液，避免瘺液積存，以控制腹部感染，避免瘺口周圍皮膚損傷，是腸瘺早期治療的關(guān)鍵^[6]。

2.3.1保持管道的密閉，形成有效負(fù)壓

在使用前注意引流裝置是否連接正確，是否密封，并作好標(biāo)識(shí)。在連接腹腔沖洗管時(shí)應(yīng)先行測(cè)量負(fù)壓的范圍值。調(diào)節(jié)壓力時(shí)，單獨(dú)一條引流管壓力調(diào)至0.01～0.02Mpa^[7]。以防負(fù)壓過(guò)高引起出血或損傷局部組織。在傾倒引流液時(shí)應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓，傾倒完成后，檢查裝置的密閉性后再開負(fù)壓，觀察負(fù)壓是否恒定，安全。觀察是否有腹部情況變化。

2.3.2確保引流管妥善固定、通暢

患者行腹腔沖洗后一般置病人于半臥位，以利引流及炎癥吸收。更換體位時(shí)應(yīng)松動(dòng)管道后進(jìn)行。觀察引流管是否運(yùn)行良好，發(fā)現(xiàn)引流管堵塞時(shí)，可轉(zhuǎn)動(dòng)引流管或在快速?zèng)_洗時(shí)擠壓引流管，以保持引流通暢，也可更換體位。若引流液渾濁，可加快沖洗速度，但需注意出血的可能。根據(jù)引流液的性質(zhì)、量及顏色應(yīng)隨時(shí)調(diào)整沖洗方法。

2.3.3出入量的護(hù)理

準(zhǔn)確記錄24h引流液的量、色、性質(zhì)變化，有異常即予通知醫(yī)生。注意保持灌入液量與引出液量的平衡。如需行大量沖洗可予規(guī)格為NS3000ml沖洗并及時(shí)傾倒引流液，避免因人為的錯(cuò)誤而造成出入量誤差大。若出入量失衡時(shí)應(yīng)避免盲目沖洗，盡快查找原因。大量沖洗容易造成體內(nèi)電解質(zhì)的紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)，及時(shí)處理。

2.3.4拔管護(hù)理

當(dāng)患者血象及體溫正常，腹部體征良好，引流液清且出入量差額每天小于100ml即可考慮拔管：可行瘺道造影，管腔縮小可予停止沖洗并接負(fù)壓袋吸引，配合醫(yī)生進(jìn)行退管，1-2天后患者無(wú)異常，引流液的性質(zhì)無(wú)改變，日量小于10ml即可拔管。拔管后予無(wú)菌敷料覆蓋并觀察患者的體溫及腹部情況變化。

2.4營(yíng)養(yǎng)支持

以前認(rèn)為膿毒癥時(shí)，腸道是個(gè)幸免的器官，現(xiàn)在則證實(shí)它也是膿毒癥時(shí)的靶器官。營(yíng)養(yǎng)支持不能顯著減少膿毒癥的死亡率，但恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可減少其并發(fā)癥，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能^[8]。

腸瘺患者一般有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，并有膿毒癥的患者則更需高蛋白質(zhì)，高熱量的飲食，但多數(shù)不能經(jīng)口進(jìn)食，主要是通過(guò)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）來(lái)供給。相對(duì)來(lái)說(shuō)，膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)方式為胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為在主，全腸外營(yíng)養(yǎng)為輔更為合適。

2.4.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)是：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，簡(jiǎn)易安全，經(jīng)濟(jì)。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)臨床上多主張采用連續(xù)經(jīng)泵輸注，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)。注意避免營(yíng)養(yǎng)液污染變質(zhì)：應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保持無(wú)菌，每天更換輸液管、袋或瓶;輸注營(yíng)養(yǎng)液前后及連續(xù)管飼過(guò)程中每間隔4小時(shí)及特殊用藥后，都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管;一般保持營(yíng)養(yǎng)液在37℃左右;一般患者無(wú)特殊情況取半臥位;在連續(xù)管飼過(guò)程中應(yīng)每間隔4小時(shí)檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留gt;100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理。操作過(guò)程中應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生如：腹瀉、嘔吐、管道堵塞、水電解質(zhì)、糖代謝異常等，予及時(shí)處理。

2.4.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

臨床上多采用：全營(yíng)養(yǎng)混合液。在配置時(shí)應(yīng)在層流環(huán)境、嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，嚴(yán)格按照相溶性質(zhì)、按順序配置營(yíng)養(yǎng)液;保證配置的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完;輸注過(guò)程應(yīng)盡量保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染;避免應(yīng)營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì);導(dǎo)管出口處皮膚應(yīng)保持干燥、定時(shí)消毒。輸注過(guò)程中應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生：導(dǎo)管性敗血癥、空氣栓塞等。

2.5胃腸減壓的護(hù)理

早期有效的胃腸減壓可減少消化液對(duì)術(shù)部傷口的刺激，預(yù)防瘺口的發(fā)生。同時(shí)可減少胃腸內(nèi)的液體氣體，降低腸道壓力，減輕腹脹，增加病人舒適感，術(shù)后要密切觀察胃液的色、量及性質(zhì)，若胃管不通暢時(shí)，要尋找原因，必要時(shí)用小量生理鹽水沖洗。每1～2小時(shí)擠一次胃管，保持通暢，每班檢查固定情況，防止脫出^[9]。每班應(yīng)記錄好外露刻度同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 皮膚護(hù)理

對(duì)于傷口滲液多，放置引流管時(shí)間長(zhǎng)的患者可在傷口滲漏處周圍將特殊敷料（如3M公司的多愛(ài)膚或安普貼）剪開成“Y”型開口，將“Y”型開口圍繞傷口引流管來(lái)保護(hù)皮膚，在特殊敷料外圍予氧化鋅涂抹;對(duì)于引流管口旁漏液較多的患者可予造口袋包圍管口向斜下方粘帖。行CRRT治療期間應(yīng)密切觀察患者的皮溫、濕度、水腫情況等;高熱患者在使用冰毯降溫時(shí)應(yīng)注意避免患者皮膚與冰毯直接接觸，以防凍傷;保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷，必要時(shí)可予特殊輔料保護(hù)受壓部位皮膚;定時(shí)翻身、拍背，動(dòng)作輕柔。

2.7 心理護(hù)理

有關(guān)SICU住院病人的調(diào)查研究顯示64%的患者感到沮喪^[10]。患者一旦發(fā)生腸瘺并膿毒癥，看到腹部置有多根管道，聞到引流液的氣味，滲液的困擾，容易產(chǎn)生擔(dān)心病情反復(fù)，住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，病人往往出現(xiàn)悲觀絕望的情緒，對(duì)治療缺乏信心，針對(duì)這一心理狀態(tài)，在護(hù)理工作中應(yīng)與病人建立和諧的護(hù)患關(guān)系，熟練的操作有助患者穩(wěn)定情緒，主動(dòng)向患者介紹該病的病理特點(diǎn)、治療原則及配合工作的重要性，讓病人積極配合治療。同時(shí)應(yīng)向其家屬解釋親情關(guān)愛(ài)的重要性。對(duì)于長(zhǎng)期需要沖洗的病人，因長(zhǎng)期臥床病人容易產(chǎn)生煩躁心理，可根據(jù)患者的愛(ài)好，與家屬溝通給予閱讀書報(bào)、聽音樂(lè)等娛樂(lè)，有利于病人的心理調(diào)節(jié)。

小結(jié)

腸瘺并膿毒癥的護(hù)理是一個(gè)綜合的護(hù)理過(guò)程。在護(hù)理中做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早護(hù)理。在這一過(guò)程中維持水電解質(zhì)的平衡、炎癥控制、足夠的營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。當(dāng)發(fā)生腸瘺并膿毒癥時(shí)，根據(jù)病情變化過(guò)程及時(shí)采取有效的床邊CVVH、腹腔沖洗、營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理，維持水電解質(zhì)的平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，做好腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，重視病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，有利于患者的穩(wěn)定與康復(fù)。

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